粒细胞减少性小肠结肠炎在小儿心脏移植受体在多种免疫抑制剂

文摘

粒细胞减少性小肠结肠炎(NE)历史上主要影响小儿白血病患者接受化疗或最近接受骨髓移植。尽管少数病例报告显示不发生以外的这个典型的人口,据我们所知,这是首次出版的情况下不发生在小儿心脏移植的设置。这个病人被诊断为小儿心脏移植后几个月,射线照片显示的证据积气intestinalis。虽然不通常并不影响实体器官移植的病人,这个病人有多种危险因素可能倾向她不严重嗜中性白血球减少症等的发展,supratherapeutic他克莫司的水平,与细胞毒性免疫抑制代理和巴尔病毒载量升高。幸运的是,这个病人改善肠道休息,体液,抗生素,和改变她的免疫抑制方案。但是,不可以是致命的,因此它是一个重要的条件来考虑,即使在患者没有白血病或化疗方案。

1。介绍

粒细胞减少性小肠结肠炎(NE),也被称为盲肠炎,是一种罕见的和危及生命的疾病,特征是粘膜损伤的肠道壁的严重中性粒细胞减少。首次报道这个条件在白血病患者在接受治疗和细胞毒性诱导化疗药物,但情况也被报道与再生障碍性贫血,淋巴瘤,实体器官癌症,和骨髓移植1]。最近的报告显示,儿童肾移植[NE的发展2]。免疫抑制代理通常涉及包括抗代谢物,蒽环霉素,和烷化剂3]。恶性肿瘤患者的发病率是未知的,一些研究报告范围从0.8%到26% (1),尽管这个数字没有恶性肿瘤患者的低得多。

我们报告一个不寻常的情况下开发的一个10个月大的患者便血原位心脏移植后,发现中性粒细胞减少,随后被诊断为NE。基于我们的文献综述和我们所知,这是首次出版的NE在心脏移植的设置和supratherapeutic他克莫司的水平。

通知表示和发表的书面同意这种情况下获得了从病人的父母。

2。病历

一个六个月大的女性接受了ABO血型不相容的特发性扩张型心肌病诊断原位心脏移植2个月大的时候。她的移植过程是不起眼的除了口头厌恶,导致经皮内镜胃造口术管位置。病人出院在典型的免疫抑制治疗包括他克莫司、霉酚酸、强的松没有感应每个医院治疗协议。

约2.5个月移植后,病人被多个集nonbloody, nonbilious呕吐。她检查当时安心,她与补液治疗病毒性肠胃炎,随后出院回家。不久之后,病人的母亲指出间歇粉色条纹在病人的凳子上,持续7周,最初来自牛奶蛋白过敏。病人被发现有鲜红的血液在她的尿布和被称为外部呃,她无热的和稳定的重要器官。检查显示正常超声心动图没有关心移植排斥反应以及正常腹部超声,但腹部x射线(KUB)是关于扩散积气intestinalis由于线性光亮毗邻盲肠的墙壁和显著扩张和水肿的肠道(图1)。当时绝对中性粒细胞计数1550中性粒细胞/毫米³,低于3090中性粒细胞/毫米³在门诊预约前2周。

病人后来转移到加州大学洛杉矶分校美泰儿童医院,在重复KUB再次显示积气的证据。绝对中性粒细胞计数是重复,中性粒细胞/降至640毫米³的日子住院和210中性粒细胞/毫米³入学后的第二天。它继续下降趋势为1.5周后入学的最低点110中性粒细胞/毫米³。此外,他克莫司水平被发现意外supratherapeutic入学的日子28.8 ng / mL(治疗范围:8 - 10 ng / mL)。计算机断层扫描(CT)扫描并不是获得,进一步成像不太可能每讨论与放射学和变更管理提供者希望尽可能避免额外的辐射暴露。

病人的嗜中性白血球减少症被认为是次要的多个潜在的骨髓抑制药物,如安全性、功效,缬除了supratherapeutic他克莫司的水平。这些药物都停产了入学后不久。的进一步评估这些药物,尤其是霉酚酸,可能是导致肠道刺激并不是追求给予与获得结肠组织活检安全隐患积气的存在。

此外,eb病毒(EBV)负载上升可能导致免疫抑制,病毒载量是29日在入学前1.5个月,276年在2周之前承认,289年入学的那天,和2471年在一周后入学。捐赠者是已知EBV阳性病人最初EBV -移植前,因此EBV病毒载量的原因是趋势密切之前和期间住院治疗。病人接受了正电子发射tomography-computed断层扫描(磁共振)扫描后的她EBV病毒载量由于关心的淋巴增殖性疾病(PTLD)具有重要的意义,但这显示没有PTLD的证据,而不是符合结肠炎给同心rectosigmoid壁增厚。另一个最初被认为是诊断巨细胞病毒(CMV)结肠炎,但这被认为是不太可能由于未被发现血清巨细胞病毒水平。

病人被诊断患有不承认基于后不久她嗜中性白血球减少症(特别是在医院的日子2和3),x射线积气,临床历史。她是治疗肠道休息,静脉输液,静脉抗生素治疗方案取决于咨询传染病专家。最初她收到了4天的哌拉西林/ tazobactam当时转向meropenem为3天,但这是由于关心myelosuppression停止。她完成抗生素疗程4天头孢吡肟和甲硝唑。粒细胞集落刺激因子(g - csf)治疗不给治疗嗜中性白血球减少症/儿科血液学顾问的建议。此外,小儿手术咨询,不觉得病人需要手术治疗;因此没有获得结肠组织样本。粪便样本被负面典型的感染过程。

在入院后4天,重复KUB显示改善积气和肠道扩张。后续KUBs获得录取后6天,入院后8天,这两个显示分辨率的积气。病人然后慢慢先进全面挂钩管提要的一个星期,这是良好的。

病人在入院出院三个星期后保持稳定在完整的提要和向上趋势绝对中性粒细胞数到220中性粒细胞/毫米³在放电的时间。她住院期间他克莫司水平稳定持续放电水平的5.3天。此外,EBV病毒载量下降趋势开始,放电前降至483。

这种情况下报告的时候,病人是稳定的,没有嗜中性白血球减少症的复发或停药后不霉酚酸。她仍对他克莫司和西罗莫司的免疫抑制,没有关心移植排斥反应。

3所示。讨论

心脏移植后免疫抑制治疗是必要的,但可以使病人的感染和并发症。孤立心脏移植后中性粒细胞减少发生在8%的患者他克莫司在一项研究[4),据报道在其他情况下(5,6]。然而,据我们所知,这从未报道导致心脏移植病人。

其它胃肠道并发症已报告然而,心胸移植后最常见的一种结果是积气,这是主要的影像学发现我们的病人。积气intestinalis或肠内自由空气墙,是一个相当特异性的影像学发现可以与许多不同的疾病过程包括但不限于NE。一项研究显示7%的积气的8年时间内儿科病人心脏和/或肺移植。这些患者被诊断为东北;然而许多人发现轮状病毒或结肠炎导致积气(梭状芽胞杆菌7]。有趣的是,他克莫司发展水平呈正相关,高的积气研究[7];病人supratherapeutic他克莫司水平时,她承认,这表明他克莫司过剩的可能性导致她的临床表现。

另一项研究显示3%的小儿心脏移植患者积气的发展,但是这些患者无症状,没有被诊断为NE (8]。另一个最常见的胃肠道(GI)并发症在这项研究是胆囊炎、胰腺炎、胃肠道感染梭状芽孢杆菌和隐孢子虫,恶性肿瘤(8]。一个案例研究报告在心脏移植病人积气,不作为可能的鉴别诊断,但病人最终诊断为肠套叠9]。

主要是临床诊断,从结肠组织样本通常不从幸存的患者。为诊断标准没有统一的共识,但提出标准基于病例荟萃分析如下:主要标准:嗜中性白血球减少症(ANC < 500×10⁹细胞/ L),肠壁增厚通过CT或超声波(> 4毫米增厚≥30毫米长度),发热(> 38.3),腹痛1,10)和次要标准:腹胀,腹部绞痛,腹泻,并降低胃肠道出血(1]。其他研究表明,普通的影像学诊断的不支持,如盲肠的扩张,扩张肠循环,和积气intestinalis,像之前提到的11,12]。

一项研究表明,不应该是一个做组织学诊断(13];然而为此组织样本很难获得病人的生活。尸检结果通常显示肠出血性坏死和损失的黏膜和黏膜下层水肿。焦溃疡也可以出现(11,13]。

背后的确切机制和病理生理学NE尚不清楚,但有几个提出的理论。人们普遍认为嗜中性白血球减少症导致粘膜保护,减少和细胞毒性剂进一步打破这个障碍。这将导致细菌入侵的结肠墙,可导致坏死、穿孔。几乎总是涉及到盲肠,因此有时被称为“盲肠炎,”但参与也可以延伸到其他地区的结肠(12]。

治疗通常是肠道休息,抗生素、流体的支持,并根据需要全静脉营养(1]。一般不需手术,一项研究显示,仅93%的患者对医疗管理(14]。适应症外科手术可能是持久的胃肠道出血,肠穿孔和临床恶化[1]。

最常见的风险因素发展不恶性肿瘤(尤其是白血病)与细胞毒性化疗药物和治疗。大型前瞻性研究的215例恶性肿瘤患者317粒细胞减少性事件显示,72.7%的患者在抗代谢物,在蒽环霉素72.7%,36.4%是烷基化剂(3]。

几个危险因素可能会倾向我们的病人不能是她supratherapeutic他克莫司的发展水平在承认,治疗抗代谢物(安全性),与其他myelosuppressive药物如预防性抗生素治疗,和巴尔病毒载量升高。目前还不清楚如果他克莫司水平升高导致了NE或如果不改变了他克莫司的吸收。一例报告演示了NE粒细胞减少性传染性单核细胞增多症患者,说明一个可能的罕见EBV和NE(之间的联系15]。

虽然不常伴随着血液恶性肿瘤,其他免疫抑制和粒细胞减少性没有恶性肿瘤风险的病人,是首次报道了NE在心脏移植病人的案例。因此,这是一个诊断,应考虑在任何粒细胞减少性病人,包括那些最近经历了移植,与腹痛、发烧、腹泻、血便,和适当的影像学发现肠增厚,扩张/膨胀,或积气。

的利益冲突

这个手稿的作者没有利益冲突的披露。

引用

1. l .松软的和k . v . i罗尔斯顿粒细胞减少性小肠结肠炎,关注时代的广泛使用积极的化疗,”临床感染疾病卷,56号5,711 - 717年,2013页。视图:谷歌学术搜索
2. j·h·佩尔蒂埃,s . Nagaraj r . Gbadegesin d . Wigfall k . a .麦克甘和j·福尔曼粒细胞减少性小肠结肠炎(盲肠炎)在小儿肾移植病人。病例报告和文献之回顾。”小儿移植,21卷,不。6篇文章ID e13022 2017。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. d . y . Aksoy m . d . Tanriover o . Uzun et al .,“腹泻粒细胞减少性患者:一项前瞻性群组研究强调粒细胞减少性小肠结肠炎,”《肿瘤学,18卷,不。1,第189 - 183页,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. n . c . Dobrolet s a·韦伯j .蜚蠊et al .,“血液异常儿童和年轻人接受tacrolimus-based心胸移植后免疫抑制,”小儿移植,5卷,不。2、125 - 131年,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. m . Chitlur e . Abella t·p·辛格(manmohan Singh)和s . Savaşan”严重中性粒细胞减少和血小板减少心脏移植后的孩子,”小儿移植,9卷,不。1,第96 - 94页,2005。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. j .阿莫林·e·科斯塔特谢拉,m . j . Rebocho m . Loureiro和j . Barbot“心脏移植患者Tacrolimus-induced嗜中性白血球减少症,”小儿移植,18卷,不。1,第121 - 120页,2014。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. j . t . Fleenor t·m·霍夫曼d·m·布什et al .,“积气intestinalis小儿胸腔器官移植之后,“儿科,卷109,不。5,e78 - 78、2002页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. a . Rakhit s Nurko k . Gauvreau j·e·梅耶和e·d·布鲁姆,“小儿心脏移植后胃肠道并发症。”《华尔街日报》的心脏和肺移植,21卷,不。7,751 - 759年,2002页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. 桑切斯,p . Javid r . Ricca, j . Avansino”Colocolonic four-yr-old与心脏移植肠套叠:病例报告和文献之回顾,“小儿移植,16卷,不。6,E225-E228, 2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. m . Gorschluter最大经济产量,j . Strehl et al .,“粒细胞减少性成人小肠结肠炎:系统分析的证据质量,”欧洲血液学杂志,卷75,不。1,1-13,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. j·a·卡茨,d·h·马奥尼,d . j . Fernbach m·l·瓦格纳和m . v . Gresik”盲肠炎。18年经验和后期评估。”癌症,卷65,不。4、1041 - 1047年,1990页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. m·l·戴维拉“粒细胞减少性小肠结肠炎”,目前看来在胃肠病学,22卷,不。1,44-47,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. t . Sachak m·a·阿诺德b . v . Naini et al .,“粒细胞减少性小肠结肠炎。”美国外科病理学杂志》上,39卷,不。12日,第1642 - 1635页,2015年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. a·j·d·Mullassery a·贝德尔Battersby et al .,“诊断、发病率和结果对肿瘤患者体验到的疑似盲肠炎三级小儿外科中心在英国,”小儿外科杂志》,44卷,不。2、381 - 385年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. a . Siǧirci a . Akinci U。Ozgen, m·欧“粒细胞减少性小肠结肠炎(盲肠炎)与传染性单核细胞增多症有关,”儿科放射学,36卷,不。2、155 - 157年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权©2018年艾米丽·e·米勒和利克里斯托弗·里尔登。这是一个开放的分布式下文章知识共享归属许可,它允许无限制的使用、分配和复制在任何媒介,提供最初的工作是正确引用。