肾源性链球菌继发的新生感染后肾小球肾炎作为移植急性肾损伤的原因:一个病例报告和文献综述

抽象的

急性肾损伤在肾移植受者中很常见。继发于肾源性链球菌的感染后肾小球肾炎是已知的最古老的本地肾脏急性肾损伤的病因之一，但在肾移植受者中很少报道。本报告是一例经活组织检查证实的急性肾损伤的异体肾移植受者由新生链球菌后肾小球肾炎引起。

1.介绍

急性肾损伤(AKI)常见于肾移植受者(KTR) [1]它已被确定为移植失败的危险因素[1，2和移植器官功能正常而死亡[2］．继发于肾源性链球菌的感染后肾小球肾炎(PIGN)是一种公认的先天性肾AKI病因。在1812年的一篇开创性论文中，威尔斯详细描述了猩红热的并发症，并将肾小球肾炎描述为“猩红热后的浮肿”[3.］．他指出，它主要发生在儿童，大约在轻微发烧三周后，它包括面部开始水肿，尿量减少，尿红，恶心和呕吐，“待不长时间就会消退”[3.］．

继发于肾源性链球菌的PIGN具有不同的临床表现，从无症状到肾病综合征[4］．诊断是基于临床发现，以及最近通过咽喉或皮肤培养或血清学测试(如抗链球菌溶血素O (ASO)抗体)阳性的GAS感染的文件[5］．

目前很少有文献报道肾源性链球菌继发的PIGN是KTR中AKI的原因。我们提出一个肾源性链球菌继发的肾源性链球菌引起KTR AKI的罕见病因。

2.案例展示

患者是一个45岁的西班牙裔男性，患有未知病因，高血压和高脂血症的末期肾病。他的HLA键入为2， - B 7,35，CW 4,7，7，DR 4，DQ 8， - 。他的捐赠者是一个46岁的西班牙裔女性，具有高脂血症的历史，测量的24小时尿肌酐清除为151毫升/分钟。她的HLA键入为2,31，b 35,44，CW 4,5，DR 4， - ，DQ 7,8。在接受相关的肾移植之前，患者曾在两年后发生间歇性血液透析。感应疗法由Basiliximab和Solumedrol组成。维持治疗伴有躯干司，霉酚酸酯和泼尼松。移植后的两年课程未解重，基线血清肌酐为1.5-1.7 mg / dl（134-150 μmol/L)，无蛋白尿、血尿。

移植两年后，他以下肢水肿的主诉来肾移植诊所，出现在前三天。他说他一周前患过类似流感的病。此外，他承认无意中服用了他克莫司1mg q12h，而不是他的处方剂量3mg每天两次，持续了近一个月。他在就诊前大约3周纠正了剂量。经检查，他血压正常，发热。心血管、呼吸检查正常。眶周水肿，下肢凹陷6mm。他没有接骨触痛或鼻音。

实验室数据显示肌酐为2.2 mg/dL (194μmol / L)。尿液分析显示中度血液和3+蛋白(以前无蛋白尿)，尿中沉积超过50个红细胞(RBCs)，每高倍场(HPF) 11-20个白细胞(WBCs)，尿蛋白/肌酐8.2 g(以前100 mg)。他克莫司谷值为4.9 ng/mL。

由于急性肾脏损伤，蛋白尿和血尿在次优的免疫抑制中，由于未知原发性疾病的复发，急性排斥术伴急性排斥术与急性抑制率高。订购了肾超声和肾活组织检查。鉴于由于无意中的药物不合规导致急性排斥的风险，泼尼松每天从10毫克增加到50毫克，每天从3毫克递增3毫克至5毫克，霉酚酸酯莫特尔两次增加至1500毫克日。注意，BK病毒和供体特异性抗体在每月前一个月为阴性。

肾脏超声检查无积水或结石。三天后，进行了活检。

初步活检报告与感染后肾小球肾炎一致(图)1)．由于最近的感染，抗链球菌溶血素O (ASO)抗体，C3, C4排列。由于最初的活检没有任何免疫荧光(IF)肾小球，他被安排再次活检。

在此期间，报道了C3和C4。C3较低，为59 mg/dL，正常C4为35 mg/dL1)．他克莫司谷值为8.6 ng/mL。

一周后的第二次肾活检发现了少量残留的内皮下电子致密沉积，但没有证据显示大的上皮下电子致密沉积(图)2)．IF显示肾小球和部分小管中C3非特异性斑片状染色。其他试剂均阴性，包括管周毛细血管C4d阴性，管状细胞BK阴性，SV40阴性。没有证据显示细胞介导或抗体介导的肾小球肾炎。总的来说，活检与感染后肾小球肾炎的解决一致。抗链球菌溶血素O (ASO)升高到603 IU/mL(表1），高度指示链球菌作为病原体。

考虑到他的AKI似乎不是由于排斥反应，他克莫司减少到基础剂量3mg，每天两次，泼尼松减少到每天10mg。用速尿实现液体管理。医生没有给他开任何抗生素。一个月后，肌酐降至1.9 mg/dL (168μmol/L)， 3个月后恢复到基线水平，蛋白尿和血尿完全消退(图)3.和表1)．

3.讨论

AKI在肾同种异体移植接受者中是常见的[1]由于多种危险因素，包括单肾，钙素抑制剂的使用，以及越来越多地使用边缘供体肾脏等。该人群中的AKI已被确定为移植失败的危险因素[1，2和移植器官功能正常而死亡[2］．感染是肾移植受者死亡的第二大常见原因，原因有多种，包括免疫抑制状态、供者来源感染和潜在的合并症[6］．巨细胞病毒病、eb病毒感染和BK多瘤病毒感染是肾移植受者中最常见的感染[7］．在KTR中描述了由于感染的肾小球疾病在ktr胆胆碱和非葡萄球菌素膜血吸虫治疗Gn中的丙型肝炎;但是，只有七种术后肾小球肾炎病例[8]，据我们所知，只有一例发生在儿童移植受者链球菌后肾小球肾炎的病例[9］．三个病例是由于葡萄球菌金黄色葡萄球菌其中1例死亡，其余均未恢复移植功能。

继发于肾源性链球菌的PIGN是由A组-溶血性肾源性菌株引起的链球菌，会引起皮肤和喉咙感染。两种主要抗原是肾炎相关纤溶酶受体(NAPIr) [10]及链球菌热原性外毒素B (SPEB) [11］．它们都激活了补体途径[12］．NAPIr的浆蛋白结合能力在免疫复合物沉积和局部炎症中起关键作用[13］．SPEB见于上皮下电子致密沉积物(驼峰)，这是本病的特征性表现[14］．三十多年前，人们发现HLA-DRw4与链球菌后肾小球肾炎的易感性增加有关[15］．目前，利用微阵列技术和蛋白质组分析进行基因组学研究，以更好地了解GAS发病机制，从而开发靶向治疗[16］．

虽然肺炎术肾小球肾炎通常被认为是一种影响儿童的疾病，但它具有双峰分布，也影响60岁的患者。临床谱不同，从具有微观血尿中的无症状疾病到急性肾病综合征。患者开发肾功能级蛋白尿，水肿和急性肾损伤。实验室研究在疾病课程早期揭示低C3和CH50，通常正常C4 [17，18］．尽管如此，也有一些低C4的病例，提示了经典通路的激活[19］．

有些人假设PIGN是C3肾小球病的一种自我限制形式[20.，基于C3水平低的存在。然而，指出这两种疾病之间的一些关键区别是很重要的。首先，根据C3肾小球病是继发于替代补体途径异常的假设，C3染色明亮，缺乏显著的免疫球蛋白染色，而在PIGN中C3和IgG都有明亮染色[21］．值得注意的是，有所谓的“非典型”演议案例，其中IgG可能不存在于IF和临床上，存在持续的血尿和蛋白尿，有时进展到终末期肾病。当Sethi等人时。评估此类案例的11;他们在替代途径中发现了异常，导致它们推测这些病例代表未诊断的C3肾小球肾炎[22］．另一个关键的区别是在电子显微镜下发现，在C3肾小球病中，有系膜、内皮下或有时上皮下或膜内的小叶状和无定形沉积物[21］．然而，在PIGN中，通常可以发现界限清楚的上皮下隆起。此外，C3肾小球病往往是一种进行性疾病[23]，而且已知在移植肾脏后会复发[24，25本例患者C3水平恢复正常，肾功能稳定，无蛋白尿、血尿或低补体血症。当然，正如2013年C3肾小球病共识报告所指出的[26Sethi等人的研究表明[22]如果存在任何非典型临床或组织学特征，则需要进一步调查C3肾小球疗法。

新生急性感染后肾小球肾炎并不是KTRs中AKI的常见病因，但在少数已报道的病例中，一些特性已被注意到[8］．首先，在移植患者中，有时会出现由细菌、真菌、病毒和寄生虫感染引起的急性肾小球肾炎。第二，当肾小球肾炎是由其他病因引起的链球菌,如葡萄球菌和E．杆菌，Ktrs中最常见的尿声病原菌[9，患者需要肾脏替代治疗。有趣的是，Moroni等人描述的三个病例中，没有一个是由链球菌．Plumb等也报道了3例由年代．葡萄球菌，巨细胞病毒感染，推测为尿路感染[27］．值得注意的是，他们报告的所有PIGN病例都发生在1型糖尿病患者中，这导致了人们的猜测，即这些患者可能像其他人建议的那样具有更高的发展这种肾小球疾病的风险[28］．没有plumb等人的病例。报道是由肾病链球菌引起的。据我们所知，只有一个其他案例在文献中的肾外生术中术后急性观察症，它在12岁的男性中，1年后接受移植[9］．

这种疾病的治疗主要是支持性的，尽管甲基强的松龙甚至血浆置换已经被使用，特别是当由金黄色葡萄球菌和大肠杆菌［19，29］．不幸的是，在Moroni等人回顾的7例累积病例中，4例最终重新开始透析，1例死亡[8，说明了这种疾病的严重性。

4.结论

这个病例揭示了对急性肾损伤进行及时和彻底的评估的重要性。尽管ktr中AKI最常见的病因是钙调磷酸酶抑制剂毒性、原发疾病复发和急性排斥反应，但相对少见的情况如肾源性链球菌继发的PIGN可能导致急性肾损伤。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

致谢

亚历山大博士博士得到了国家糖尿病和消化疾病研究所（Niddk; T32DK104717）的Ruth L. Kirschstein培训授权。

参考文献

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