文摘
胃胃窦的血管扩张或“西瓜”的一个重要原因nonvariceal上消化道出血和特点是红色的,曲折的扩张的血管在胃窦沿纵向折叠。现有文献链接给肝硬化患者,硬皮病,骨髓移植,和慢性肾功能衰竭以及其他关联,但其病理生理学仍然是不明确的。超过30例造血干细胞transplant-related给(HSCT-GAVE)已经在文献中报道的日期和可能有更多的未确诊的或者是上消化道出血的另一个原因。有趣的是,busulfan-containing调节方案的主要因素涉及病因HSCT-GAVE因为这是常见的所有情况的文献。在这里,我们的第一个案例HSCT-GAVE在病人治疗non-busulfan-containing调节方案。我们建议慢性移植物抗宿主病和HSCT-GAVE的发展之间的联系是由类似的发展给了系统性硬化患者的。
1。介绍
尽管是在1953年第一次描述了,胃窦的血管扩张(给)更清楚地定义在1984年由Jabbari et al。1,2]。大多数患者临床实体存在神秘出血导致缺铁性贫血输血依赖或严重急性上消化道出血(3]。条件使用内窥镜诊断和特点是可见的列的红色的,曲折的,膨胀的胃腔的船只沿纵向折叠。这内窥镜是给特殊的外观4]。组织学检查了由粘膜内的血管扩张以及纤维蛋白血栓,fibrohyalinosis,梭形细胞增殖4,5]。这些特性也能确定诊断的了(5]。给了占所有nonvariceal上消化道出血病例的4% (3]。肝硬化患者中发现30%的,但它也伴随着硬皮病、骨髓移植、慢性肾功能衰竭、肾移植、缺血性心脏病、心脏瓣膜病、地中海热,和急性骨髓性白血病(3]。
有接近35例造血干细胞transplant-related给(HSCT-GAVE)中所描述的文学。这个协会是马默杜克等人于1994年第一次描述了患者回顾性10胃接受骨髓移植后血管扩张(6]。由于出血的严重程度在大多数报告的病例中,重要的是要考虑这个病人的临床实体post-stem细胞移植设置开发吐血,黑粪症,或新出现贫血。这是特别相关,因为它可以对医学下治疗干预措施。然而,HSCT-GAVE的病因尚不清楚。阐明其相对临床稀有植物病理生理机制本身困难和不完美的。因此,作者提出了机制仅基于现有文献情况相似。一个统一的机制可以帮助我们更多的自信和可靠的治疗这种疾病实体所示与重大的发病率和死亡率。到目前为止,作者涉及空调方案的毒性,门静脉高压venoocclusive肝脏疾病、血栓性微血管病和慢性移植物抗宿主病(GVHD)。busulfan-containing调节方案已经共同HSCT-GAVE和一直的主要因素与病因由于其现有文献中无处不在。在这里,我们的第一个案例HSCT-GAVE在病人治疗non-busulfan-containing调节方案。 We argue that it is a form of GVHD instead of a sequela of the transplantation conditioning regimen.
2。情况下
我们的病人是一名46岁男子与费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病。他接受诱导治疗与环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、与甲氨蝶呤和地塞米松,交替和阿糖胞苷(HyperCVAD)。他还获得了达沙替尼6周期以及鞘内甲氨蝶呤。后续的骨髓活检和吸入了一个完整的缓解消极的BCR / ABL的鱼。他被称为骨髓造血干细胞移植和接收条件1350 cGy全身辐照以及环磷酰胺120毫克/公斤。这是紧随其后的是一个动员外周血干细胞移植HLA匹配8/8的无关供者在0天(泥)。他收到了GVHD预防他克莫司的形式和甲氨蝶呤。骨髓活检和送气音+ 30天显示normocellular与trilineage造血和骨髓(30%)-增加爆炸。+ 72天,他有一个胃镜检查相关的上腹部疼痛,恶心和呕吐,被发现片状颗粒胃粘膜以及片状十二指肠炎(图1)。胃窦和十二指肠活检显示增加细胞凋亡与急性胃和十二指肠GVHD是一致的。巨细胞病毒包含IHC染色是负面的。该患者使用强的松和症状解决。
+ 270天之后,由于他克莫司在准备一个牙科手术,他开发了一个广泛的麻疹样的爆发在他头上,颈部,躯干,四肢,以及转氨酶升高的慢性移植物抗宿主病皮肤和肝脏。他放在强的松锥度与雷帕霉素与改善肝酶和皮疹。他继续做好常规随访肿瘤学家。
+ 744天,他说进步气短与努力以及黑暗粪便沉淀访问他的初级保健医生。实验室是重要的8.1 g / dl的血红蛋白,从基线12 g / dl。他还发现缺铁。他收到2单位的红细胞和被称为上下内窥镜检查排除胃肠道出血。胃镜检查发现“西瓜肚子”符合了和一个积极的诊断出血血管被确认和固化。他也有一个治疗氩等离子体凝固(APC)的诊断。结肠镜检查和视频胶囊内镜对小肠出血并没有透露的一个潜在来源。因此,给被认为是他的症状的主要来源和失血。黑大便和腹部绞痛坚持和他要求大于10个单位的血在接下来的四个月。重复内镜在我们机构+ 864天再次表现(图2)和APC再次用于治疗胃腔病变。强的松从5毫克每日提高到10毫克每日由于GVHD的怀疑这可能是相关的。他的血红蛋白恢复到11 - 12 g / dl和他的这第二次治疗后症状消失。胃镜检查+ 901天显示完整的解决了和一个正常出现在胃窦粘膜。的周期具有重要的意义,直接的或长期的,病人没有正弦阻塞性综合征或血栓性微血管病的证据。除了急性移植物抗宿主病胃和肝脏轻度转氨酶升高符合GVHD上面所讨论的,过程是复杂的只有通过持续和抑制皮肤弥漫性慢性移植物抗宿主病sclerodermatous需要几个疗程的免疫抑制治疗。皮肤活检的增厚的皮肤斑块显示放大的真皮胶原纤维与硬化一致。
3所示。讨论
3.1。回顾文献
给和HSCT患者之间的关系在1994年首次曝光的马默杜克等人发现了10个患者胃骨髓移植后血管扩张(6]。所有10个收到空调白消安和环磷酰胺没有全身辐照和作者提出调节剂毒性可能与发病机理。给被诊断在移植后患者平均166天,和病人移植之间的最长时间和发现了被诊断为+ 475天(6]。1996年,托宾等人发表了一系列案例6男性患者给具有重要时期(7]。因素是共同所有的病人除了男性busulfan-cyclophosphamide疗法以及视频点播(venoocclusive疾病)的肝7]。2003年,大桥等人发现5 HSCT-GAVE患者移植后呈现的平均95天(范围:65 - 208天)8]。所有患者的证据显示白消安和血栓性微血管病(TMA),但只有一个病人肝venoocclusive疾病。大桥等人提出的解剖分布病变提到了一个直接从口服大剂量白消安粘膜损伤的影响。成功使用美托洛尔治疗三个出血患者给了作者假设了在此设置可能与门脉高压。其他几个病例,其中包括口服busulfan-containing调节方案(9- - - - - -11]。2013年,福田等人提出了2例HSCT-GAVE发达后第四busulfan-containing方案(IV Bu /环磷酰胺和IV Bu /阿糖胞苷)(12]。这些都是前两例HSCT-GAVE方案后,并没有包含博白消安。虽然可能没有直接胃窦的粘膜接触在这些情况下,作者指出,白消安仍可能与发病机理。相反的粘膜直接接触膜,他们与“增加门静脉压力引起的正弦阻塞的影响下白消安,[这]诱发窦的静脉扩张”(12]。无论是病人正弦阻塞的迹象。最近,Hirayama等人描述一个6岁的男孩与AML条件与口腔白消安、阿糖胞苷,环磷酰胺之前收到一个匹配的同胞供体的干细胞移植(13]。口干症状导致唇活检,证实慢性移植物抗宿主病在90天环孢菌素后停止。+ 120天,胃脘痛其次是吐血,他开发了一个诊断内镜和随后的活检证实。Immunohistological染色显示CD4 + t细胞、CD8 + t细胞,和CD68 +单核细胞/巨噬细胞和b细胞的缺失和NK细胞浸润组织学检查符合慢性移植物抗宿主病病变的描述。作者提出,这个事实给了损伤对口服皮质类固醇疗法建议HSCT-GAVE可能与移植物抗宿主病。后续内镜强的松透露一个月后明显改善。有趣的是,这个病人也有一种蛋白质失去肠病的证据,一个条件也被描述与自身免疫性疾病和慢性移植物抗宿主病。
3.2。病理生理学
有几个提议HSCT-GAVE机制。有一种说法是,它是由门脉高压与venoocclusive肝脏疾病的发展骨髓移植后患者。这是基于这一事实给在nontransplant肝硬化和门脉高压患者。nontransplant人群的然而,研究报告两个单独的内窥镜的表象给不同的流行病学方面的扩散外观给肝硬化患者和典型的“西瓜肚子”的出现给noncirrhotic患者(3,14,15]。此外,许多患者HSCT-GAVE正弦阻塞综合症的没有任何证据或venoocclusive肝脏(VOD)的疾病,表现为一些结合胆红素升高,腹水,右上象限腹痛,和突然的体重增加。此外,在肝硬化患者,门户减压与transhepatic门体静脉的分流(TIPS)已被证明不是一个成功的干预,表明对机制与门静脉高压导致了(16,17]。
给已经被描述在系统性硬化症(硬皮病患者估计有5.7%在这个人口患病率(18]。事实上,一些研究表明,这个数字可能会更高的考虑无症状患者内镜发现了。我们知道慢性移植物抗宿主病的临床表现类似于硬皮病等自身免疫性胶原血管疾病和病理生理学联系自身免疫状况和慢性移植物抗宿主病可能存在。自身抗体是一种b细胞过度活跃的表达促进autoreactive t细胞在自身免疫性疾病和供者t细胞在慢性移植物抗宿主病(19]。自身抗体交叉反应可能与特定的蛋白质在胃黏膜和黏膜下层导致炎症,血管内皮细胞损伤,最终当地释放的因素导致这些小血管血栓形成(19,20.]。此外,在硬皮病患者(SSc-GAVE)与特定的抗体有关。一项研究表明,患者SSc-GAVE anti-RNA聚合酶III)阳性50%到16%的速度在硬皮病患者和没有证据表明了(20.,21]。已报告给了病变硬皮病解决与免疫抑制治疗,和胃活检病例SSc-GAVE还表明CD4 + t细胞浸润(19,22,23]。这些特征点SSc-GAVE作为免疫介导的过程。同样,有证据表明CD4 + t细胞、CD8 + t细胞,和CD68 +单核细胞浸润的组织病理学标本HSCT-GAVE病变(13]。硬皮病和慢性移植物抗宿主病(cGVHD)之间的联系被描述在深度和重叠的病变在这两种情况似乎与一个共同的免疫介导机制。造成微嵌合体,二类HLA兼容性,可能参与硬皮病的发病机制(24]。这是一个慢性移植物抗宿主病和硬皮病之间的相似之处。事实上,有人建议之前,硬皮病可能是一种慢性移植物抗宿主病,有越来越多的证据支持这个24- - - - - -27]。总之,似乎有一种免疫介导的慢性移植物抗宿主病和HSCT-GAVE的发展之间的联系是由类似的发展给了系统性硬化患者的。
我们的案例中是第一个在现有文献描述干细胞移植后病人谁开发了在缺乏busulfan-containing调节方案。白消安一直共同所有情况下HSCT-GAVE,主要因素涉及HSCT-GAVE的病因。先前的理论HSCT-GAVE围绕白消安管理和后续的粘膜损伤,内皮损伤,以及由此产生的门静脉高压(8,28]。然而,我们的病人接受调节与环磷酰胺和全身辐照后发生在两年内给他移植。尽管一些早期病例报告的周期具有重要的意义,有一些像我们这样的情况下,给了报告后一个重要的间隔时间的调节方案,质疑这种关系(4,28]。只报告了3例移植(30天内7,28]。HSCT-GAVE被认为有一个连接直接胃粘膜接触白消安和血管扩张的发展从这个曝光。然而,两个患者的报告给HSCT后四白消安作为调节方案的一部分显示粘膜直接接触的是没有必要的12]。此外,Hirayama描述给的共存和蛋白质失去肠病慢性移植物抗宿主病(的背景下13]。在这种情况下,给病人治疗后病变解决环孢菌素和强的松。正如上面所讨论的,作者指出组织病理学HSCT-GAVE之间的相似之处和慢性移植物抗宿主病。我们的病人也有证据GVHD的十二指肠球部和移植后胃窦和慢性移植物抗宿主病的形式sclerodermatous皮肤变化和肝炎。因为我们的病人没有接触busulfan-containing调节方案,我们假设HSCT-GAVE慢性移植物抗宿主病的表现,不像以前的后遗症调节方案。
4所示。结论
HSCT-GAVE以来的实体,它的病理生理学尚未阐明。记录胃肠的共存和严重sclerodermatous皮肤慢性移植物抗宿主病在我们的病人使我们相信HSCT-GAVE是慢性移植物抗宿主病的另一种表现。我们相信这是由慢性移植物抗宿主病之间的相似之处和自身免疫性疾病如硬皮病患者的倾向发展了与HSCT和硬皮病。有可能是慢性移植物抗宿主病有关免疫介导的病理生理学机制HSCT-GAVE患者。考虑我们的提议病理生理学HSCT-GAVE和慢性移植物抗宿主病之间的联系,这种情况可能会对免疫抑制治疗。我们的案例以及许多其他情况下上述显示分辨率不同的内镜电凝法模式。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。