儿童肝移植患者他克莫司加重管饲综合征伴急性肾功能衰竭

摘要

急性肾功能衰竭可由钙调磷酸酶抑制剂(CNIs)引起，由于动脉病变和肾小管功能改变。在此背景下，我们提出一个14个月大的肝移植受者在短时间高热量喂养期间发生急性多尿性肾功能衰竭的病例。在我们的病例中，cni诱导的远端RTA导致肾钙质沉着，因此导致继发性肾源性尿崩症。高肾溶质负荷的饮食导致急性多尿性肾衰竭并伴有严重的高钠脱水。总之，对于因cni治疗而潜在肾功能受损的儿童，高热量饮食需要精确计算潜在的肾溶质负荷和相关液体需要量。

1.介绍

Tacrolimus和环孢菌素是广泛使用的钙蛋白抑制剂（CNI），具有狭窄的治疗窗和多种药物 - 药物相互作用[1］．它们有可能诱发急性动脉病变引起的肾功能衰竭。此外，CNIs导致肾小管功能改变，导致肾功能集中能力受损[2］．

在此背景下，我们报告了一例儿童肝移植受者在高肾溶质负荷饮食期间发生急性多尿性肾衰竭导致严重脱水的病例。

本报告的发表获得了家长的知情同意。

2.案例介绍

1例14个月大的女婴，体重7.7 kg，因急性多尿性肾衰竭(包括严重高钠血症、高氯血症、高钾血症、高尿酸血症和代谢性酸中毒)入院。临床表现为烦躁，仅表现为轻度脱水。入院时心率150次/分，动脉血压83/43 (63)mmHg。入院肾超音波示双侧肾钙质沉着为IIa型。她入院时的实验室检查结果汇总见表1．在入院前7个月后，肝脏移植治疗肝癌前胆管腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹腹。肝移植前肾超声显示正常发现。在本入住前8天从前医院入住退房，并提出800毫升Nutrini EnergyMultifibre®的建议（表2)，每日补充饲料。她不听医嘱，不喝额外的水。因此，她在过去8天的计算水分亏缺是她体重的23.6%(表3.）.在PICU中，高蛋白饮食被中断，女孩被静脉补充水分。入院前12小时平均利尿8.1 ml/kg/h。此外，给予碳酸氢钠和依那普利的降压治疗暂停2天。在这些治疗措施下，肾功能恢复，血清电解质恢复到正常值。在恢复用纽利尼多纤维加口服碳酸氢盐而不是纽利尼能量多纤维喂养后，孩子被转移到正常病房。入院后第9天，她出院回家。出院时患者的血清尿素和肌酐值在正常范围内，血清胱抑素C评估肾小球滤过率为76 ml/min/1.73平方米。在后期，免疫抑制由他克莫司单药治疗改为小剂量他克莫司加霉酚酸酯。

3.讨论

钙调磷酸酶抑制剂引起肾毒性的病因尚未明确。它被认为是多因素的，由血管收缩因子(内皮素和血栓素)的增加，肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，血管扩张因子(一氧化氮和前列环素)的减少和自由基的形成的组合。CNIs还导致小管功能改变和离子稳态紊乱，如高钾血症、低镁血症和镁消耗、远端小管酸中毒和高尿酸血症。CNIs对肾小管功能的一些影响可以通过Na表达的减少来解释⁺k⁺2氯⁻-cotransporter (NKCC2)在小管上皮细胞顶膜上。NKCC2表达降低可导致多尿、肾钙沉着、镁消耗和高肾醛固酮增多[5］．如上所述，远端RTA是他克莫司治疗肾毒性的几个特征之一[2］．远端RTA患者存在代谢性酸中毒，无法适当酸化尿液。这种类型的RTA是由远端酸化受损引起的，其特征是在全身酸血症刺激下无法最大程度降低尿液pH值(<5.5)[6］．高钙尿和肾钙沉着是典型的表现。所有RTA的主要疗法都是碳酸氢盐替代疗法。远端rta的基本要求一般在2-4 mEq/kg/24小时。远端RTA患者应监测是否发生高钙尿[7］．肾钙沉着病的定义特征是肾脏内普遍的钙沉积。肾钙质沉着病可累及肾髓质，更少见的是累及肾皮质。肾钙沉着症最常见的原因是尿钙排泄增加伴或不伴高钙血症。远端RTA是无高钙血症的高钙尿引起肾钙沉着症(尤其是儿童)最常见的原因。据报道，远端RTA患者肾钙质沉着的患病率为60%至80%。然而，由于肾钙沉着病本身经常导致远端酸化的缺陷，因此临床上很难鉴别。任何原因的高钙血症或肾髓质钙沉着症患者都可能出现尿浓缩能力受损导致的夜尿、多尿和多饮(肾源性尿崩症)[8］．最近的数据支持假设，通过激活钙传感受体，在体内钙中，调节Aquaporin 2（AQP2）的表达/贩运。通过对AQP2和AQP3水通道丰富的变化进行浆液贩运AQP2和长期控制发生的短期控制。有缺陷的AQP2贩运导致肾外腺糖尿病胰腺炎，其特征在于肾脏无法生产浓缩尿液的病症，因为远端肾脏对加压素的不敏感性[9］．如果可能的情况下，应确定和治疗肾癌的潜在原因。未显示任何具体治疗可防止肾癌症进展。增加的液体摄入可能对所有肾癌患者有益。在高钙血症患者中，通过包括限制动物蛋白和钠摄入的饮食改性，可以减少尿钙排泄物[10］．婴儿含量具有较低的蛋白质含量，因此与为1年以上的患者设计的产品相比，较低的肾溶质载荷。儿童具有增加的代谢需求（例如，肝移植后）和/或降低的液体耐受可能无法消耗足够的标准配方体积以促进生长。在这种情况下，可能需要更浓缩的公式。然而，如果相关的液体摄入量低，则占10％以上的卡路里的蛋白质摄入量可能会导致氮血症和负水平。在这些情况下，通过利用碳水化合物或脂肪的模块化添加剂可以增加热度密度，因为两者都不会增加肾溶质载荷。潜在的肾溶质负荷不需要常规计算，但对具有医疗问题的患者很重要[11］．如果健康的婴儿随意进食流质食物，他们排泄不需要的溶质和维持水平衡的能力就足够了[3.］．但是，如果儿童液体摄入量低，如果他们正在接受热量密集的喂养，或者如果他们肾外液体流失增加和/或肾浓缩能力受损，则应密切监测肾溶质负荷和体液平衡。这些孩子可能需要额外的水[12］．

总之，用CNIS处理的小儿肝移植受者的肾功能障碍是巨曲蛋白的众所周知，并在现有文献中众所周知[13］．这一人群中慢性肾病的总患病率高达32% [14］．儿童肝移植中肾钙沉着症引起的肾功能衰竭通常被描述为高草酸尿;然而，关于他克莫司诱发的急性肾功能衰竭与肾钙质沉着症相关的信息很少，据我们所知，这是第一个描述性的报告[15］．以前公布的报告包括在成年肾移植受体中的早期移植物失败，在巨晕处理下具有严重的肾钙化[16］．在我们的病例中，一个可能的病理生理情况可能是他克莫司诱导远端RTA导致肾钙质沉着症，从而导致继发性肾源性尿崩症。在高肾溶质负荷的饮食中饮水不足，以及依那普利治疗导致的进一步肾脏损害，最终导致急性多尿性肾衰竭并伴有严重的高钠脱水。

4.结论

对于因cni治疗而可能肾功能受损的儿童，高热量饮食需要精确测定潜在的肾溶质负荷和相关的液体需求。接受CNIs治疗的儿童肝移植患者应定期评估肾钙沉着和相关肾功能受损。

缩写

AQP2：	水通道蛋白2
有限公司:	钙调磷酸酶抑制剂
NKCC2:	NA.+k+2氯− 转运蛋白
PICU：	儿科重症监护室
PRSL:	潜在的肾溶质负荷
RTA：	肾小管性酸中毒。

利益冲突

本手稿的作者没有需要披露的利益冲突。

参考

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