文摘
淋巴增殖性疾病是一种严重的并发症具有重要的干细胞和实体器官移植。疾病的早期识别是非常重要的在促进及时治疗和改善长期结果。我们报告一个肾移植接受者提供与颅外frontoparietal的软组织肿瘤,随后被诊断为b细胞淋巴瘤。减少免疫抑制病人治疗成功,anti-CD20单克隆抗体疗法,和细胞毒性化疗。我们的案例强调了认识的重要性在头部和颈部软组织肿块PTLD的潜在临床表现在实体器官移植受者。
1。介绍
淋巴增殖性疾病具有重要的意义(PTLD)是一种严重的immunosuppressive-related并发症病人的器官或干细胞移植后报道发生率1 - 25%1- - - - - -4)和死亡率高达50% (5,6]。识别患者PTLD仍是各种的挑战不仅仅是因为最初的临床表现。这些范围从非特异性的演讲如发热、体重减轻、盗汗,lymphoma-like群众原生器官,甚至明显的脓毒症(7,8]。软组织PTLD的表现在颅外的地点很少见,如果不是及时识别可能导致延误诊断和治疗。在本例中,我们描述一个病人呈现额头质量肾移植后9个月,随后被诊断为b细胞淋巴瘤(PTLD)和成功治疗。
2。案例展示
一名24岁的男子与终末期肾病继发性高血压进行了尸体肾移植手术(供体eb病毒(EBV)免疫球蛋白阳性,受体EBV免疫球蛋白g -)与basiliximab诱导和维持免疫抑制由他克莫司、霉酚酸酯和强的松。9个月后移植,他呈现给诊所的额头质量抱怨现在已经四个星期。他认为这个质量的发展持续轻微头部外伤以前当他的床上。他否认神经或宪法的症状。他的体格检查是著名的高尔夫球大小的紫离开frontoparietal地区质量一致性,这是公司非移动,没有覆盖的皮肤异常。没有神经系统异常、肝脾肿大或外周淋巴结病。进一步的成像质量要求与大脑的核磁共振显示病灶颅骨髓浸润和左frontoparietal 6×2×9厘米主导颅外软组织损伤(图1下面硬脑膜增厚强化这个网站。一个完整的血细胞计数,综合代谢面板中,血培养,尿液稀松平常的。质量的核心活检显示大型非典型淋巴细胞(图2(一个)),b细胞标记CD20阳性染色(图2 (b)),高ki - 67增殖指数和积极的希伯染色(原位检测EBV复制)(图2 (c))。
(一)
(b)
(c)
脑脊液的研究对恶性肿瘤细胞不利。进一步进行成像的对比度增强CT胸部,腹部和骨盆显示坏死腹膜后淋巴结病。执行一个血清EBV病毒载量升高在75000拷贝/毫升。最后一个eb病毒(EBV)积极的b细胞淋巴瘤的诊断。霉酚酸酯是停了下来。高危患者被认为是中枢神经系统疾病和预防鞘内的单剂量阿糖胞苷。他接受了他的第一个周期R-CHOP(美罗华、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松)作为治疗的住院病人,并密切监测毒性。除了chemotherapy-related中性粒细胞最低点800中性粒细胞/微升的迅速恢复和生长因子(粒细胞集落刺激因子)的支持,他没有治疗相关的不良事件。R-CHOP年底他第一次循环,额头的质量降低了温和的大小和他的血清EBV病毒载量下降到20400拷贝/毫升。他继续完成进一步6周期R-CHOP(共有7个周期)和缓解6个月后实现。 Transplant immunosuppression was maintained with tacrolimus and prednisone both during and following his chemotherapy, and renal allograft function remained normal with no acute rejection events.
3所示。讨论
必要的长期使用免疫抑制实体器官移植后(说)是与许多传染病和非传染性的并发症,包括PTLD。PTLD代表一个范围的临床疾病由于淋巴增生(通常b细胞起源),从一个良性增生咄咄逼人的恶性淋巴瘤(9]。在大约50%的情况下(10,11),巴尔病毒诱导转换和扩散具有致癌作用的细胞发生时仍未得到控制EBV-specific细胞毒性t细胞反应受损是由于医源性免疫抑制(12]。因此,实体器官移植患者风险最高的PTLD包括EBV-seronegative接受者的同种异体移植物的EBV-seropositive捐赠者和那些接受高强度免疫抑制包括淋巴细胞消耗疗法(13]。PTLD最常见的临床表现包括淋巴结外侵犯网站如胃肠道、肺、中枢神经系统,移植同种异体移植物(14]。皮肤和软组织PTLD的演讲也被描述。溃疡性损伤,这些包括结节和斑块典型局部四肢,躯干,和脸15]。据我们所知,之前只有两个演示PTLD的成人移植受者,呈现额头软组织肿块,已经被描述在文献[16,17]。重要的是,这些颅外病变可能会被误认为是一种良性或创伤相关质量导致诊断延迟。无论临床表现,PTLD的确诊需要活检和肿瘤组织的综合分析包括功能架构,组织病理学immunophenotyping主要淋巴细胞特征子集,检测EBV的组织使用EBV-encoded RNA原位杂交探针(EBER-ISH) [18]。
治疗PTLD的支柱是减少免疫抑制导致变量响应率6至48% (19- - - - - -21]。不是所有的病人都能容忍或响应减少免疫抑制和这种方法会增加同种异体移植物排斥反应的风险已报道高达32 - 39% (19,20.]。如果减少免疫抑制是不成功的,最常采用的治疗方法是使用利妥昔单抗(单克隆抗体anti-CD20)和联合化疗与环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松(切)22,23]。Trappe和他的同事们,看着cd20阳性的治疗PTLD在实体器官移植受者,表明高缓解率可以通过使用序贯疗法与利妥昔单抗与切(其次是化疗24]。在这个多中心前瞻性试验,实体器官移植受者CD20 + PTLD收到4周期的利妥昔单抗随后4周期剁碎,达到缓解率(完全或部分)的90%,与治疗相关死亡率的11%。进一步修改此方法,利用最初反应利妥昔单抗治疗指导进一步整合治疗与利妥昔单独或利妥昔单抗切化疗,最近发表了这些相同的作者,表明选择患者可以实现持续响应单药利妥昔单抗治疗,完全避免化疗及其相关的毒性(25]。
使用抗病毒药物治疗预防或治疗PTLD仍然是有争议的。裂解EBV复制可以抑制体外的鸟嘌呤核苷类似物阿昔洛韦、更昔洛韦(26,27]。然而,这些抗病毒药物需要monophosphorylation EBV胸苷激酶被纳入病毒DNA。有限的表达EBV-encoded胸苷激酶潜伏地转化b细胞呈现这些药物的体内有限的治疗价值当PTLD成立(28]。此外,最近的大系统回顾显示没有预防性的好处这些抗病毒药物预防的PTLD高风险(EBV-naive)小儿和成人实体器官移植受者(29日]。Cidofovir和磷甲酸对EBV广谱抗病毒药物包括活动。这些药物的作用机制,直接抑制病毒DNA聚合酶(之前不需要磷酸化),提供了一个强有力的理由PTLD的使用。然而,到目前为止,成功的这些抗病毒药物单独或结合使用静脉注射免疫球蛋白治疗移植受者PTLD的有限案例报告和小案例系列(30.- - - - - -32]。
另一个和有前途的治疗是使用过继转移EBV-specific细胞毒性t淋巴球,已成功在许多研究PTLD的治疗和预防同种异体干细胞移植受者和在实体器官移植受者(一个较小的程度上33- - - - - -35]。Haque和他的同事们进行了一次二期多中心试验中,同种异体EBV-specific细胞毒性t淋巴球(匹配在2到5的HLA等位基因)管理2 31实体器官移植和干细胞移植受者与PTLD没有最初的传统疗法(36]。政府后,没有立即输注相关事件或同种异体移植物排斥反应。64%和52%的反应率被认为在5周和6个月,分别。虽然这些免疫疗法有典型仅限于研究设置,简化生产过程(近期发展37),建立银行病毒特异性t细胞使一个“现成的”使用的38,39)可能会增加这种疗法的可用性在未来治疗难治性病毒感染(包括PTLD)在移植受者。
强EBV和PTLD的存在之间的联系,检测EBV基因的定量聚合酶链反应(EBV DNA从外周血)已被建议作为一个潜在的筛选策略指导治疗干预措施以防止PTLD的发展(40]。李等人实现了一个协议在他们中心评估EBV病毒载量的利益驱动的73年PTLD的发病率减少免疫抑制小儿肝移植受者(41]。他们前瞻性监控EBV病毒载量的设置和使用一个阈值具有重要的4000册/微克DNA两个连续测量触发他克莫司剂量减少(4 - 6槽目标ng / ml)和戒烟的类固醇。使用这个协议,他们发现一个戏剧性的减少PTLD的发病率从16% (preintervention) 2% (postintervention)。重要的是,减少11病人免疫抑制,只有一个病人发生急性同种异体移植物排斥反应,成功地管理与类固醇脉冲和停止他克莫司逐渐减少,也没有要求再移植。最近,·曲克等人设计了一个协议,EBV的病毒载量阈值105和106拷贝/毫升用于指导不仅减少免疫抑制(停止霉酚酸酯和降低环孢菌素剂量),但也单剂量利妥昔单抗(375毫克/米2299年成人心脏移植受者(42]。在实现这个协议后,他们还发现PTLD的发生率明显下降而历史对照组没有显著增加同种异体移植物排斥反应的风险。其他成功的干预措施基于EBV病毒载量监测,包括描述结合使用抗病毒药物和免疫抑制减少(43)的注入自体EBV-specific细胞毒性t淋巴球[44]。综合来看,这些研究都提到的潜在好处使用EBV病毒载量监测具有重要的设置引导干预防止PTLD的发展。之前,然而,这种做法可以广泛采用,这还需要进一步的研究来确定最优的病毒载量监测方法(包括化验、检查间隔和行动阈值),相对利益和风险的不同的干预措施,总体成本效益的方法(18,45]。
总之,PTLD实体器官移植是一种罕见但严重的并发症。潜在的临床表现的认识这种疾病做出早期诊断非常重要。我们这里强调的重要性考虑PTLD的鉴别诊断移植受者软组织颅外的质量。
的利益冲突
作者宣称他们没有利益冲突有关的出版。