文摘
集合管癌(CDC)是一种罕见的和侵略性的肾细胞癌(RCC)起源于贝里尼的导管的上皮细胞。提出了早些时候在生活中,比透明细胞型预后差。从历史上看,免疫抑制肾移植患者比一般人更容易患恶性肿瘤。我们报告一例本机肾脏疾病预防控制中心的一个59岁的人最初接受肾移植前五年的时间。据我们所知,美国疾病控制与预防中心设置的肾移植和长期免疫抑制先前从未被描述。
1。介绍
肾细胞癌(RCC)占2%到3%的成人恶性肿瘤(1]。最常见的一种RCC是一个透明细胞,其次是乳头状和chromophobe [2]。集合管癌(CDC)是一种罕见的碾压混凝土,起源于贝里尼导管的上皮细胞,位于远端肾髓质集合管。它包含大约1%的碾压混凝土情况下(3),提出了早些时候在生活和一个更高级的阶段。疾控中心的行为更积极和往往是对传统疗法(4]。由于其罕见,明确治疗先进和/或转移性疾病预防控制中心还未确定。
在肾移植受者,估计RCC的发生率比一般人群高5倍(5]。免疫抑制状态,缺乏免疫监测恶性肿瘤细胞的6,7),和减少致癌病毒防护8,9)所有可能导致在移植患者癌症的风险增加。RCC postrenal移植患者包括透明细胞癌的亚型,chromophobe,乳头状癌(10,11];然而,疾病预防控制中心还没有在这个设置之前报道。
本研究的目的是报告一种新型postrenal在本机肾移植中心由远处转移和提高理解复杂的临床和病理特征。这种疾病的治疗方法移植患者也将被讨论。
2。病例报告
59岁男性出现在急诊室抱怨为期3天的耻骨弓上的疼痛和肉眼血尿的历史。病人否认发烧或排尿困难。他的体格检查是不起眼的,除了耻骨弓上的触痛。过去病史与吸烟是一致的(30久,停止10年之前),病态肥胖(135公斤),7年高血压,糖尿病15年,丙型肝炎病毒(在移植前诊断评估),和终末期肾病血液透析3年()。他收到已故供体的肾移植前五年的时间表示。捐赠是一位17岁的男性与没有证据表明恶性肿瘤死于头部受伤。作为病人的移植前检查的一部分,腹部超音波显示没有肾质量,但肝活检显示第二阶段肝硬化。前、中、后的病人接受诱导免疫抑制移植抗胸腺细胞球蛋白组有包括(1毫克/公斤)和甲基强的松(500毫克静脉)三个每日剂量和basiliximab(20毫克)剂量是每天两次。他保持前者免疫抑制剂治疗组成的低剂量他克莫司(12小时的槽水平:6 - 8 ng / ml)和肠溶霉酚酸钠。
在急诊室,腹部超音波显示正常肾移植;然而,本机肾脏没有适当的可视化。为了更好地评估尿道,电脑断层扫描(CT)是有序的。可疑异构质量离开本地肾内指出,前后的测量6.0×5.5×7.3厘米,横向,身高尺寸(图1)。这些发现被MRI证实的腹部,提高肾恶性肿瘤的可能性。没有发现远处转移。因此,腹壁腹腔镜根治性肾切除术是几天后执行。
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总检查肾脏显示模糊灰色褐色固体在中间低杆的左肾,测量7.5×6.5×5.0厘米。肿瘤扩展到肾窦和肾周的脂肪组织与区域淋巴结转移。组织学检查显示广泛的渗透性的高档腺癌与变量体系结构模式。一些地区显示实体瘤巢(图2(一个)),而另一项研究显示线性和单个细胞浸润与著名粘连形成(图2 (b))。肿瘤细胞有明显的核多形性、高核:细胞质(N: C)比值,核仁显著(图2 (c))。有丝分裂活跃,Fuhrman核级4 (ISUP / 4级)(12]。4级的标准包括极端核多形性和/或肉瘤样的和/或杆状的分化。在这种情况下,肉瘤样的或杆状的组件不存在;然而,极端核多形性特征识别和标本为4级。免疫组织化学显示,肿瘤细胞保留INI-1。Pax8标本也积极和CK7 GATA3和p63和消极。基于这些形态和病理特征,呈现集尿管癌的诊断。美国癌症联合委员会(与)病理分期是pT3aN1M0。
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形态学的鉴别诊断包括髓样癌和移行细胞癌(加州大学)。髓样癌患者通常出现在镰状细胞特征,有不同的历史和病人的年龄。保留INI-1明确排除髓样癌。高档加州大学可能也有类似的形态,虽然没有p63和高档UC Gata-3是不一致的。
因此,他的免疫抑制方案修改包括西罗莫司,而不是霉酚酸钠,以及添加低剂量他克莫司和口服强的松。病人继续转移密切监视。六个月后,多个双边肺和骨转移指出后续成像。癌症恶化CT引导穿刺活检病理证实的病变。他随后开始在酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的形式舒尼替37.5毫克每天4周和2周作为一线治疗,而他的免疫抑制方案调整包括他克莫司和everolimus(0.75毫克每天两次)。当时,他的肾脏功能是最佳(血清肌酐0.6 mg / dl)。姑息性放疗需要控制他的骨头疼痛。后,舒尼替停止后药物毒性的发展,包括精神状态改变、尿路感染、疲劳、贫血、白血球减少症、血小板减少症、腹泻。然而,同种异体移植物功能保持稳定的血清肌酐0.8 mg / dl。后续成像显示转移性疾病恶化,因此姑息治疗。
3所示。腹壁腹腔镜根治性肾切除术的描述
与全身麻醉诱导后和准备的手术,病人是正确放置在一个semidecubitus位置。因为病人是病态肥胖与一个巨大的树干的周长,我们做的手港口在左边pararectal线(8厘米)获得更接近左肾。首次与10毫米套管针Gelport通过左pararectal切口进入腹腔。直接可视化,下一个5毫米端口被放置在水平的胸腔midclavicular线,而另一个是3厘米superomedially髂骨。结肠最初反映内侧的主动脉。输尿管被确认,释放它的附件,分裂。使用电热双相组织密封抓紧器,上杆是分开的肾上腺。在肾门的方法,肾动脉和静脉血管解剖和控制了订书机。在肾脏和肿瘤被释放从周围的附件,通过手的标本被港口。遇到没有并发症,估计有200毫升的血液损失和总手术时间3小时。
4所示。讨论
疾控中心是一种罕见的病理表现更积极的碾压混凝土类型并提出更经常比透明细胞RCC与转移性疾病。但最重要的是提高早期诊断是罕见疾病患者的预后。诊断疾病预防控制中心通常是基于组织病理学发现。疾控中心往往非特异性的临床症状,包括血尿、腰痛,明显的腹部肿块,或远处转移(13]。典型的CT发现包括一个内部髓位置,肾窦参与,渗透性的增长可以达到大脑皮层,异构和疲软的增强,和一个囊性组件(13]。微观研究结果可能非常不同,可能会出现各种各样的增长模式,包括管状、乳头状、microcystic乳头状,pseudopapillary,筛状和坚实的模式14]。核异型性往往是著名的和非典型细胞有丝分裂通常呈现(14]。中心的肿瘤,多反应和炎症细胞浸润可以观察到。组织化学分析典型揭示低和高分子量细胞角蛋白,Ulex europaeus凝集素1、波形蛋白和花生凝集素(14,15]。
我们的病人出现血尿和CT发现的大型异构质量一直延伸到肾窦,常见疾病预防控制中心。显微镜下,病人的肿瘤显示功能,疾病预防控制中心,包括高档细胞学的特性与多间质和焦腺形成。免疫组织化学染色阳性细胞角蛋白是疾控中心,最终敲定诊断特征。
最大的疾病预防控制中心分析解决生存和人口因素是由Pepek等人使用监测、流行病学、最终结果(SEER)数据库。本研究发现,3年局部相对存活率,区域,和遥远的疾病为93%,45%,和6%,分别为(16]。此外,无显著差异的疾病表现和相对生存基于种族和性别(16]。
临床研究已主要集中在透明细胞RCC而不是non-clear-cell由于non-clear-cell组织学的稀缺性。在大多数患者疾病预防控制中心,手术是主要的治疗方法。在更先进的情况下,一些研究表明,病人的反应与吉西他滨化疗,顺铂(GC) (17,18]。多中心、前瞻性研究,管理GC作为一线治疗,23疾控中心患者26%的反应率和总生存期为10.5个月(19]。索拉非尼,靶向治疗,如舒尼替temsirolimus, everolimus,也被用于温和的成功(20.- - - - - -22]。然而,由于高转移和局部复发,肾切除术和化疗没有发现有效控制积极形式的这种疾病(23]。约2/3的患者疾病预防控制中心在两年内死亡的检测(14]。因为疾病预防控制中心经常通过和通常呈现不良预后,及早发现和诊断是至关重要的。
肾移植患者的风险增加发展中各种类型的恶性肿瘤。肾移植受者3 - 4倍更容易患上恶性肿瘤,尤其是皮肤和淋巴增殖性疾病,而患者透析(移植等待名单)10]。黄,查普曼也报道了一个小的机会传播癌症的捐助者接受者(24]。肿瘤还包括新创恶性肿瘤发病率的增加,更积极和导致的死亡率增加移植受者与一般人群相比,(25]。Kasiske等人报道,肾脏癌症发病率的碾压混凝土在本机高出15倍肾肾移植后的患者比一般人群和39%高于肾移植等待名单(26]。根据Klatte Marberger,碾压混凝土的风险增加男性,获得囊性肾脏疾病患者,非裔美国人,收件人都是65岁或以上的老人,捐助者年龄在50岁以上,移植前透析时间长,显微血尿(27]。肾癌也更经常发生在本机肾脏(90%)比移植肾脏(10%)(28]。在另一项研究中,碾压混凝土的原生肾肾移植中被发现有一个发生率在0.35% - -3.9%,与组织学主要由透明细胞癌和乳头状肾细胞癌10]。罕见的癌症亚型的原生postkidney肾脏移植,如集尿管癌,没有在文献中描述。
在肾移植患者中恶性肿瘤发病率的增加必然是复杂的免疫抑制剂治疗预防排斥反应的移植肾。许多研究表明长期免疫抑制在癌症发生中起着重要的作用。这被认为与受损的识别肿瘤细胞,降低抗病毒防御,和直接致癌作用的药物29日]。典型的维护免疫抑制治疗肾移植受者包括钙调磷酸酶抑制剂(CNI)、抗代谢物,强的松(30.]。越来越多的证据表明,有限公司(他克莫司和环孢霉素)促进肿瘤变化由于生产一些细胞因子,调节肿瘤的生长和转移31日]。
Javaid等人的研究表明,西罗莫司可能是另一种抗癌和抗排斥作用[32]。西罗莫司是机械的口头管理抑制剂雷帕霉素靶(mTOR)抑制白介素2的生产(2)。2被认为能够提高肿瘤回归,促进肿瘤的免疫反应变化。西罗莫司的使用与低利率有关的皮肤鳞状细胞癌和其他恶性肿瘤在肾移植受者33,34]。
everolimus RCC的设置,另一个抑制mTOR,已经显示出改善无进展生存与安慰剂相比在病人的疾病进展与TKI治疗(35]。由于时间和剂量的免疫抑制剂可能是一个因素增加恶性肿瘤的风险,还需要进一步的研究来寻找最优方案与恶性肿瘤移植受者。我们的病人接受舒尼替和everolimus组成的组合方案。然而,从结合TKI药物毒性和mTOR抑制剂是一个有关的问题。第一阶段的研究结果Kanesvaran et al。36]表明联合治疗与舒尼替everolimus治疗转移性RCC是不容忍。尽管everolimus低剂量使用在肾移植患者中,加剧了药物毒性的风险仍然存在,增加了公司的有害影响。一些研究调查相结合的副作用TKI mTOR抑制剂。这些试验使用索拉非尼的组合加上everolimus [37],舒尼替+ temsirolimus [38],和舒尼替+ everolimus [39]。这些研究大多是过早地终止由于显著的毒性,包括血小板减少,感染,出血,胃肠道毒性。额外应该考虑病人的肾脏功能的有害影响的有针对性的抗癌治疗肾脏,尤其在肾移植的设置(40]。
不幸的是,美国疾病控制与预防中心的病人的预后差和免疫抑制药物。一项研究由皮克哈特发现让不到1/3的病人存活超过两年(41]。这个组织学通常与腹膜后淋巴结转移有关,骨头,肺,和肾上腺20.]。甚至有一个转移到心脏一样,在沃斯等人的病例报告。42),世卫组织建议的调查与MRI在各疾控中心和心脏病人的症状。尽管它通常攻击行为,描述了情况下没有直接侵犯或转移。在胡锦涛et al。病例报告,疾控中心的早期诊断是右翼疼痛[演讲后23]。没有复发的肿瘤局部切除,10个月后,这表明疾病预防控制中心可能是如果在早期发现非常易于管理。与病人在恶性肿瘤的风险增加具有重要的意义10,26],一些作者主张本地年度超声肾脏移植患者(11]。这可能是特别有益先天性囊性疾病,患者获得性囊性疾病,甚至是一个在本机肾脏囊肿(28]。还需要进一步的研究来评估疾病预防控制中心使用免疫抑制治疗的风险。
总之,美国疾病控制与预防中心是一种罕见的恶性疾病,可能会出现血尿。全面评价尿路,包括本机肾脏、无血尿的发生在移植患者至关重要。应该考虑修改免疫抑制治疗疾病预防控制中心的一部分。常规评估本地肾脏恶性肿瘤的早期发现疾病预防控制中心建议post-kidney-transplant病人。需要进一步调查以确定高危人群的疾病预防控制中心的患者将受益于筛查项目。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。
作者的贡献
伊恩郑和艾哈迈迪Alameddine同样这项工作做出了贡献。