文摘

血栓性微血管病是一种抗体介入拒绝(ABMR):它的主要并发症是ABO-incompatible (ABOi)肾移植(KT)。在此,我们报告两例ABMR血栓性微血管病的生物和组织学特征(TMA)治疗后,eculizumab ABOi KT次方。的第一个病人出现特征TMA在术后13天(POD)。因为不断恶化的生物参数,没有恢复肾功能,尽管免疫吸附七个交易日,抢救治疗的eculizumab开始POD 23。肾功能轻微改善第一次移植后4个月。Eculizumab停在月4。然而,肾功能逐渐恶化,导致透析移植后13个月。第二个病人了TMA在圆荚体的特点1。除了免疫吸附疗法,eculizumab开始6仓。肾功能改善。 Eculizumab was stopped on POD 64 and immunoadsorption sessions were stopped on POD 102. At the last follow-up (after 9 months), eGFR was at 43 mL/min/1.73 m2。我们的病例报告显示的有益作用eculizumab治疗ABMR ABOi KT之后。然而,它应该得到早期诊断后TMA ABMR联系在一起。

1。介绍

中期和长期肾移植后存活率已被证明是相似的活体供ABO-compatible (ABOc)和ABO-incompatible (ABOi)肾移植(KT) [1- - - - - -3]。为了确保成功ABOi KT,滴度的isoagglutinins针对捐赠者应该减少:apheresis和利妥昔单抗用于降低isoagglutinin水平。

抗体介入拒绝ABOi KT (ABMR)仍然是主要的并发症。血栓性微血管病(TMA) ABMR的一种形式。这仍然是一个有争议的问题是否由ABMR自然(IgM)或免疫isoagglutinins(免疫球蛋白)。在这两种情况下,ABMR通过激活补体系统的发生4]。Eculizumab单克隆anti-C5抗体,补体级联,用于预防或治疗后耐火ABMR ABOc [5- - - - - -7]或ABOi KT (8,9]。在此,我们报告两例ABMR生物和组织学特性的蓝玉对待eculizumab ABOi KT之后。

2。案例1

一个64岁的老人(O)收到第一个ABOi亲缘关系KT生活了nephroangiosclerosis。捐赠者是他的配偶(AB)。之前,在移植后,anti-HLA Luminex SA测定抗体进行评估,仍为负。在基线,从和anti-B isoagglutinin滴度评估使用红血球凝聚是1/80和1/10,分别。脱敏协议包括八个非特异性免疫吸附会话(Adasorb®可重用的列,费森尤斯公司,坏的小礼帽,德国),两个specific-IA会话(Glycorex®列,隆德,瑞典),和利妥昔单抗(375毫克/米2鉴于在移植前30天)。在移植,从和anti-B isoagglutinin水平的1/5。Basiliximab诱导疗法是在0和4天给药(20毫克)。他克莫司、霉酚酸、强的松是12天移植前开始,之后继续。

在术后3天(POD),患者局部肾移植静脉血栓形成,需要手术,移植是reimplanted。因此,病人恢复利尿,但没有移植肾功能。POD 13、进行肾活检和显示血栓性微血管病的存在没有微循环炎症和t细胞介导的排斥的特性。C4d染色是正面的。当时,血清肌酐水平是在546年μmol / L(图1)。血红蛋白水平为10.1 g / dL。裂细胞计数是< 15 。乳酸脱氢酶是636 IU / L。血小板计数下降了155000 /毫米3在移植到116000 /毫米3。他克莫司槽水平9.7 ng / mL。从和anti-B isoagglutinin水平呆在1/5。补充部分水平在正常范围。没有证明自身免疫性疾病或磷脂综合症。经典的病毒感染被排除。补体的遗传分析排除非典型溶血尿毒综合症。

(一)
(一)
(b)
(b)
(c)
(c)
图1
肾功能(a), isoagglutinin滴度(b)和血液参数在病人1 (c)。肾移植后进化。

我们的结论是治疗isoagglutinin-induced ABMR。因此,我们开始apheresis使用等离子体交流 其次是特异性的IA会话 。因为恶化的血小板计数(36000 /毫米3在22天),没有恢复肾功能,抢救治疗使用eculizumab决定。这是开始在23天的剂量900毫克每星期4周,然后1200毫克每2周。血小板迅速增加到96000 /毫米3(29日)。血红蛋白水平略有提高,患者肾功能恢复温和,这允许透析是停在30(可控硅460仓μmol / L, eGFR CKD Epi 11毫升/分钟)。肾功能改善在第一次移植后4个月返回和血小板计数在正常范围内。

在4月,控制进行肾活检:它没有显示细胞的特性或ABMR,但后遗症的TMA集(t0,钱数,g0 v0, ptc0, cg0, cv0, ci2,和ct2)。因此,eculizumab停在月4。个月4和12之间,血小板仍在正常范围内,isoagglutinin水平持平。相反,肾功能仍然受损,逐步恶化。在移植后13个月,他又开始透析。

3所示。案例2

一个48岁的男子(O)组收到第二个ABOi亲缘关系KT生活了IgA肾病。捐赠他的配偶(A组)。没有anti-HLA供体移植后特定的抗体(DSA)或被检测到。在基线、自然和免疫从isoagglutinins每个(使用红血球凝聚)滴度是1/64。脱敏协议包括6个免疫吸附会话(Immunosorba,费森尤斯公司,糟糕的小礼帽,德国)和利妥昔单抗(375毫克/米234天前移植)。在移植,免疫从自然和滴度在1/8和1/16,分别。antithymocyte球蛋白诱导疗法被从天0到4(1.3毫克/公斤/天)。他克莫司、霉酚酸、强的松在移植前14天开始,之后继续。

移植后,病人恢复利尿没有降低血清肌酐水平。圆荚体1,病人了蓝玉的生物学特性,包括溶血性贫血、血小板减少(血小板计数在49000 /毫米3肾功能(图),并没有改善2)。从水平是1/4。Anti-A-mediated ABMR被怀疑和血浆置换是发起:日常会话豆荚1和4之间,然后每周3次直到POD 42。

(一)
(一)
(b)
(b)
(c)
(c)
图2
肾功能(a), isoagglutinin滴度(b)和血液参数(c)病人2。进化后移植。

由于临床和生物的严重性,eculizumab在900毫克的剂量POD 6, 17日,24日,36然后1200毫克的豆荚50和64。第一次肾活检是豆荚12(图3(一个))和显示血栓性微血管病,肾小球炎(g3),管周毛细管炎(cpt2)和管周C4d沉积。没有见过组织学急性细胞排斥反应的迹象。启动之后迅速eculizumab血液参数改进,以及肾功能(图2)。血液透析会话是停在豆荚16。病人出院POD 37。当时,血清肌酐水平是在114年μmol / L(表皮生长因子受体62 mL / min / 1.73米2)。在移植后第一个月,自然isoagglutinin从仍低于1/4和免疫isoagglutinin从暂时性的增加到1/16。ADAMTS 13活动是正常的(81%)、补体和遗传分析排除非典型溶血尿毒综合症。

(一)
(一)
(b)
(b)
图3
(一)肾移植活检术后病人2 12天:血栓性微血管病病变,抗体介入拒绝(t0,钱数,g3和cpt2)。(b)肾移植活检术后病人2天54。病变的急性混合细胞和antibody-mediates拒绝(i2 i2 ti2 g2 cpt2),如果/助教1,不再有血栓性微血管病的病变。

在豆荚53,血清肌酐水平从110增加到154μmol / L,增加immuno-anti-A抗体滴度,从1/8到1/16,但没有蓝玉的生物特征。第二个贪污活检显示急性混合拒绝(t2 i2 ti2 g2 cpt2)没有TMA病变(图3 (b))。三甲基强的松龙脉冲给定,immunoabsorption会话启动会话(2 /星期6周)。Eculizumab是停在豆荚64和免疫吸附会话被停在102仓。肾功能改善。第三个贪污活检进行102仓。它没有透露任何拒绝或者TMA的迹象。在最后随访(9个月),血清肌酐水平是在160年μmol / L (eGFR 43 mL / min / 1.73米2)。

4所示。讨论

ABMR ABOi肾脏移植是一个著名的并发症。大多数AMR集与补体的激活有关。ABMR经典通路介导的乳沟的C3 C3b C3a和下游形成的膜攻击复杂,sC5b-9。Eculizumab人性化anti-C5单克隆抗体,块C5b-9 ca5的形成,阻止了促炎、凝血和裂解功能的补充10]。Eculizumab被批准用于治疗阵发性夜间血红蛋白尿和非典型的溶血性尿毒症综合征(摘要)。由于其针对补体的作用机制,它也被用于脱敏协议防止ABMR [11,12]。尽管ABMR的发病率减少的病人被eculizumab-based脱敏协议,相比那些没有收到eculizumab [11),在一年内,慢性AMR病变两组相似(12]。

Eculizumab也被用来治疗ABMR ABO-compatible [5- - - - - -7[]和ABOi允许病人8,9后),以及ABOi胰腺(8和心脏移植13]。此外,在体外和在活的有机体内后,eculizumab抑制溶血性反应ABO-incompatible红细胞输血(14,15]。

Biglarnia等人报道的情况下故意ABOi已故捐赠者有严重的肾移植和胰腺移植ABMR那发生在9仓isoagglutinins反弹期间,尽管免疫吸附治疗。使用两个剂量的eculizumab(600毫克豆荚10到14)成功地治疗急性发作。在移植后6个月,这两个肾脏和胰腺功能正常(8]。

斯图尔特等人报道的加速ABMR ABOi KT后早期发生,引起的反弹isoagglutinin水平(9]。生物和TMA观察的组织学特征。没有任何改善,尽管血浆置换,以美罗华静脉免疫球蛋白、脾切除术,eculizumab被抢救治疗在豆荚8日(10、12、14和219]。病人恢复肾脏功能,功能移植在移植后1年。

最近,Ikeda等人报道两例TMA ABOi肾移植术后发生早期(16]。在这两种情况下,患者生物和蓝玉的组织学特征。Eculizumab了2和3个月,分别除了静脉免疫球蛋白、血浆置换联合美罗华,和几个交易日(2和4会话、职责。)16]。在这两种情况下,TMA消失和肾功能恢复的生物特征(16]。

类似于先前发表的4例病例(8,9,16),我们两个患者伴有ABMR TMA移植后早期的和生物特性。最初被apheresis, eculizumab之后添加。类似于先前发表的情况下(8,9,16),在两种情况下(案例2),反弹(轻微和延迟)isoagglutinin观察水平。重要的是要注意,在第一种情况下,免疫isoagglutinin水平没有评估。在这两种情况下,特征TMA迅速退化。第二个病人有很好的在最后随访肾功能而第一个病人失去了他在月13的肾移植后移植。这可以解释这一事实eculizumab开始在豆荚23日在第一种情况下,这远远晚于第二个病人(POD 6)和以前报告的时间报告(8,9,16]。

在摘要中,它已被证明,早期开始eculizumab改善肾功能(大17]。最后,重要的是要注意,eculizumab能不能防止(18)和治疗ABMR (7),这表明可能有其他途径参与ABMR机制。

总而言之,我们描述的有益作用eculizumab治疗ABMR ABOi KT之后。我们建议eculizumab ABOi KT患者应早期呈现生物和组织学特征TMA ABMR比相关。

同意发布了两个病人。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

卢卡Lanfranco和梅勒妮乔利同样参与了这项研究。卢卡Lanfranco和梅勒妮乔利收集病例和写论文。阿诺德•德尔贝罗Laure埃斯波西托诺艾尔Cognard,和佩吉佩兰参与病人的随访。布鲁诺冰川锅穴了。纳西姆•Kamar和苏菲Caillard设计研究,写论文。