文摘
领域的最新进展,减轻了肠移植同种异体移植物排斥反应的发生率。在这些事件中,早期识别和适当的时机保留移植抗排斥治疗是至关重要的功能。我们报告一个病人的情况下遭受严重postintestinal异体移植肠病,主要表现为广泛的粘膜溃疡,耐火材料常规治疗。这个进展为慢性排斥反应;然而最重要的是这并不是明确诊断,直到同种异体移植物功能不可逆地减弱。我们认为在这种情况下遇到的困难可以归因于我们当前数组的能力的调查研究和诊断准则,以提供足够的临床指导。这个案例说明了开发可靠的重要性和具体指导排斥的诊断标记和使用抗排斥治疗在这个快速发展的领域的移植手术。
1。介绍
最近的外科技术的进步肠移植的可行性(财年)和改进posttransplantation免疫抑制意味着这是一个越来越探索治疗选择患者肠道衰竭(1]。最近的数据报告,1年期肠道移植存活率大约是75%,而10年期移植物存活率是32% (2]。同时证明了短期的结果是合理的,中长期病人发病率仍然是重要的。移植失败的主要原因之一是慢性排斥反应,估计总体发生率(8%3]。
肠道同种异体移植物排斥反应的诊断涉及到一个复杂的和含糊不清地定义临床评估。特别强调放置同种异体移植物活检组织学研究,以及患者的内镜和临床评价(4- - - - - -6]。血清生物标志物,辅助调查包括放射学研究和简单的拒绝代理,如腹壁移植(7,8]。表1列出了常用的诊断功能。大多数,如果不是全部,这些诊断功能遭受拒绝事件不是非常具体的识别和经常被发现在其他几个导致postintestinal移植肠病的病理过程。高质量的相对稀疏数据识别可靠指标的拒绝可能结果从小肠移植的历史相对较小的数字表现相比于其他实体器官移植(7,9]。鉴于早期干预的重要性在抗排斥治疗(10),以及免疫抑制药物的危险不必要的毕业典礼上,有一个明确的需要更好更可靠的基于证据的指导方针,确定财年拒绝事件。
我们现在41岁的绅士的情况下开发出一种非特异性postintestinal移植肠病导致的同种异体移植物功能逐步丧失。这个复杂的案例说明了潜在困难遇到病人在诊断排斥事件获得了肠道同种异体移植物。我们希望这种情况下将鼓励未来的工作旨在收集潜在数据贡献对可靠的发展,非侵入性生物标志物早期排斥的事件。
2。病例报告
这份报告聚焦于一个41岁的白人男性严重炎症性肠病(IBD)的背景。病人接受了小肠,近端结肠,腹壁移植在我们单位在2014年3月后发展中肠衰竭相关肝病经过长期的全静脉营养。
在一年多的运作良好财年病人恢复从肠外营养独立饲料。2015年4月他的免疫抑制机制改变由于肾脏功能障碍,从他克莫司转向基于西罗莫司的免疫抑制。2015年9月,他呈现给我们的中心,发烧,盗汗和全身不适。在最初的同种异体移植物活检组织病理学报告入学证明急性回肠炎和结肠炎严重活跃,最符合传染病引起的症状。然而,疣状EBV,希伯,巨细胞病毒、疱疹病毒、腺病毒和真菌特别污渍都是负面的。从这些初步研究包括其他相关底片没有多余的地穴凋亡的身体,没有血管血栓,没有证据表明发育不良或恶性肿瘤。C4d染色和HLA-B37类我但不是二级抗体被发现在低水平。PET-FDG扫描显示pericolic炎性变化在移植的过程中与氟- 18 -去氧葡萄糖摄取扩散大肠。这些调查结果提供了相互矛盾的账户pathoaetiology的病人的报告。青睐的差异在这个阶段包括传染病的原因,炎症性肠病的复发,或西罗莫司诱发溃疡。
气孔产量逐渐增加,他越来越临床营养不良肠道衰竭进展的程度。2015年11月,组织病理学研究表明参差不齐,溃烂上皮再生的变化。仍然没有改变被呈现在表面的血管在这些活检样本,减少排斥的可能性,有利于炎症性肠病的复发的概念。
广泛调查工作直到这个时候没有成功地生成一个明确假设的病因学这位先生的演讲,并与他的反应不一致的经验治疗。尽管接受类固醇剂量增加,病人与间歇脓毒性事件继续恶化。
2015年12月初,病人红斑皮疹发展本地化腹壁同种异体移植物。腹壁的组织学分析样本显示三年级拒绝(班夫分类)和凋亡角质细胞在基底细胞层。随后财年活检显示凋亡增多的身体在隐窝与严重的粘膜溃疡和肉芽组织,现在联想结合腹壁和小肠移植急性排斥反应(数字1(一)和1 (b))。血浆瓜氨酸水平表现出进步的下行趋势水平一直低于10 micromol / L从2015年12月这一时期开始。在同一时间进程,粪便calprotectin水平也逐步增加。然而,尽管持续的类固醇和antithymocyte球蛋白治疗,他的肠道炎症和宏观表象的基础上移植肠(图2),对移植部分结肠切除术是在2016年2月。
(一)
(b)
基于积极的经验(12),我们使用间充质基质细胞(MSC)作为最后的手段治疗移植肾功能。两个经验周期的静脉注射自体间充质基质细胞疗法(两个剂量的200万个细胞/公斤一个星期除外)在2016年3月开始。然而,没有观察到的临床改善。因此决定是采取推进总移出剩余的肠和腹壁移植于2016年4月。组织学的研究异体移植的显示特性的粘膜梗塞坏死和血管周围炎性变化暗示了慢性排斥反应。他已经出院回家全静脉营养和等待第二个肠移植。
3所示。讨论
我们报告的情况下一个绅士在他详尽地调查非特异性posttransplantation肠病在许多个月未能明确识别潜在的病理过程。我们的病人有一个复杂和不断发展的疾病的临床和组织学模式和考虑的鉴别诊断中被感染,西罗莫司诱发溃疡,复发性炎症性肠病、淋巴增殖性疾病具有重要的意义,或急性或慢性排斥的一种形式。回顾历史,时间关系他从他克莫司转向基于西罗莫司的免疫抑制使我们比赛,他最初表示最有可能是由于先前描述的西罗莫司诱发肠溃疡现象(13]。这种溃疡会增加移植循环抗原负载,导致拒绝事件在2015年12月财年的发展。这个拒绝事件延误诊断的几个月,因此不适当的免疫抑制机制最终导致移植失败。我们建议这个诊断延迟可以很大程度上归因于缺乏特异性的诊断特性被拒绝的事件。为了提供足够的临床指导,当务之急是我们的诊断指导早期检测有很好的敏感性的排斥以及可靠的能力区分多个可能的潜在的目的。显然这种区别是特别重要的某些病理过程,如感染、排斥事件,鉴于疗法用于每个是截然相反的。
一个至关重要的诊断问题,在这种情况下过度在目前被认为标准的调查的组织病理学研究。我们确定了三个关键原因中遇到的困难进行组织病理学诊断排斥在这种情况下:首先,典型的包括纤维化和慢性排斥反应肠道血管的狭窄,一般情况下,粘膜下或肠系膜动脉。不过,内镜活检通常没有足够的深度来全面评估这个脉管系统(14]。其次,粘膜溃疡(数字1和2肠的)意味着再生状态不能容易评估。细胞的比例高核:细胞质比率通常被用作代表免疫抑制治疗的功效,因为它表明,提供足够的免疫调节被允许再生粘膜内生增长(15]。没有这个组织代理,我们在我们监控的能力有限干预的成功和推断的病理过程。最后,粘膜炎症和溃疡指出早期的一系列检查活检(从2015年9月起)。这些特性是关键的原则共识组织学分类系统开发诊断小肠拒绝,特性,比如淋巴球增多和隐窝细胞凋亡(表1)。然而,这些都是非常非特异性组织学结果和特性,很大程度上与其他提到的潜在pathoaetiologies重叠,包括复发性炎症性肠病和病毒感染(4,5,16]。
尽管组织病理学作为对照的调查,人们普遍认为这一定是结合其他临床结果为了排斥的诊断。然而,临床和内镜诊断特征的财年拒绝也共享的其他可能原因posttransplantation肠病(16]。其他生物标记物工作在这种情况下也未能令人信服地指向一个排斥的诊断。波动在粪便等生物标志物的水平calprotectin和等离子瓜氨酸暗示潜在的移植排斥,但其有效性在可靠地识别潜在pathoaetiology是有争议的17,18]。此外,在缺乏明确的微观和宏观的证据拒绝,类我独自anti-HLA-B37抗体的存在并不强烈指向诊断排斥。C4d也不是验证可靠地表明抗体介导的排斥反应的移植肠(19]。事实上,相对缺乏严格的前瞻性研究显示大部分的证据有关生化标记物的肠道拒绝不适合强烈影响日常的临床决策。
另一个至关重要的问题,在这种情况下,这种诊断的不确定性导致时间延迟在采用适当的治疗措施,最终导致我们救助的失败尝试。激动人心,新兴技术旨在提高同种异体移植物功能往往依靠排斥的早期识别。在这种情况下一个例子是2016年3月msc。病例系列研究和自己的中心的经验表明,msc可以改善患者的结果从功能障碍[财年12,20.]。然而,msc的失败来改善这个病人的临床结果可能是由于细胞管理太晚的时候地下室内源性干细胞已经失去了由于长期排斥过程(21,22]。这个特定的例子强调了当前诊断标准的更广泛的问题常常导致延迟确诊,因此减轻尝试改善拒绝事件和拯救移植肾功能。
创新的代谢组学和蛋白质组学的工作旨在识别小说,非侵入性生物标志物的拒绝是正在取得进展的一个例子关于提高诊断的特异性功能(23,24]。候选人更可靠的标记包括白三烯E4牛磺胆酸盐,维生素B2B5,B6,微rna表达谱(23,25]。此外,腹壁同种异体可能显示拒绝过程的组织学证据之前拒绝发生在肠道同种异体移植物,从而充当哨兵即将财年排斥的早期预警信号(8]。然而,显然需要进一步的工作来确保这些前瞻性方法验证,可以可靠地作为推论临床试验在考虑诊断为财年排斥。
4所示。结论
这是一个高度复杂的例原因不明的postintestinal移植肠病。此案凸显了需要更全面的发展和具体标准识别进行病理学在肠道移植。过度在发展组织病理学结果与其他非特异性发现从临床、内镜、放射、和生化调查最终导致了我们的病人的关键延误诊断。这延迟可能导致他的同种异体移植物的失败,或许我们抗排斥治疗的失败。日益普及和小肠移植的可行性,我们希望我们的案例提供了一个动力系统的前瞻性数据集合postintestinal移植军团旨在可靠和最好的标志物和拒绝事件的预测因子。通过这种方式,这些患者的长期结果将大大提高,这令人兴奋的和新兴的领域移植手术将会持续增长。
缩写
| 巨细胞病毒: | 巨细胞病毒 |
| 希伯: | eb病毒编码小rna |
| EBV: | 巴尔病毒 |
| HSV: | 单纯疱疹病毒 |
| 炎症性肠病: | 炎症性肠病 |
| 财年: | 肠移植 |
| msc: | 间充质基质细胞。 |
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。