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病例报告|开放获取
Duy Tran,安妮·鲍彻苏珍颈链,亚历克西斯帕耶特,小薇吉妮皇家,林恩Senecal, ”Eculizumab治疗严重的抗体介入拒绝:病例报告和文献回顾”,在移植病例报告, 卷。2016年, 文章的ID9874261, 4 页面, 2016年。 https://doi.org/10.1155/2016/9874261
Eculizumab治疗严重的抗体介入拒绝:病例报告和文献回顾
Duy Tran
,1
安妮·鲍彻,1
苏珍颈链,1
亚历克西斯帕耶特,1
小薇吉妮皇家,2
和
林恩Senecal1
1美国肾脏学,Maisonneuve-Rosemont医院,QC,加拿大蒙特利尔
2病理学系Maisonneuve-Rosemont医院,QC,加拿大蒙特利尔
文摘
在肾移植,治疗选择抗体介入拒绝是有限的。在这里,我们报告一例严重的AMR eculizumab对待。一个50岁的女人以结束阶段肾病次要IgA肾病接到50岁的死者供体的肾移植。在移植后5个月,她面对急性功能障碍及活检显示严重抗体介入拒绝与血栓性微血管病有关。尽管积极的常规免疫抑制方案,拒绝持续的迹象,该患者使用3剂eculizumab。治疗后,TMA改善,移植肾功能稳定的标志。然而,持续的迹象仍拒绝重复活检。在肾移植,eculizumab是一个昂贵的治疗及其抗体介入治疗的排斥作用仍有待确定。
1。背景
抗体介入管理拒绝(AMR)代表一个挑战在肾移植,治疗选择是有限的,有时无效(1]。在这里,我们报告一例严重的AMR eculizumab对待。
2。情况下
一个50岁的亚洲女人以结束阶段肾病次要IgA肾病接到50岁的死者供体的肾移植。移植前试验(CDC) -尽管PRA的价值25%,一个完整的HLA不匹配(在B和博士)。冷缺血时间是7个小时,病人是诱导basiliximab和甲基强的松龙。后续维护免疫抑制由他克莫司、霉酚酸、强的松。
移植后,收件人已移植肾功能延迟恢复需要3次透析。最终,临床过程是有利的,她出院好肾功能(肌酐值128μ摩尔/升(1.48 mg / dL))。
一周后出院,移植物功能障碍的病人再次入院肌酐上升到194人μmol / L。紧急活检显示中度肾小球炎和管周毛细血管炎症细胞的存在,但C4d是负面的。作为C4d-negative抗体介入拒绝(AMR) 2013年不是一个公认的实体;她只是接受静脉注射甲基强的松龙脉冲和肌酐稳定在160μmol / L。几周后,分析揭示了存在供体特异性抗体(DSA) (DQA0302)和1800年的小额信贷机构。这个DSA是目前在移植前(MFI 1600),但我们没有意识到它的存在的时候移植。DSA滴度降低了温和的初始治疗后(MFI 900)。
在移植后3个月,尽管巨细胞病毒感染与更昔洛韦治疗,肾功能保持稳定。然而,5个月后,收件人提出再次与严重急性移植物功能障碍(肌酐400μmol / L),但这一次,有血栓性微血管病的迹象(TMA):血小板减少症,结合珠蛋白减少,增加了LDH,降低纤维蛋白原和溶血性贫血。执行第二个活检和它显示急性活跃2型病变的AMR TMA、管周毛细管炎,肾小球炎(负Cd4)关联到一个年级IA细胞排斥(图1)。巨细胞病毒免疫组织化学是负的。她那么积极的联合治疗脉冲类固醇治疗(3支),thymoglobulin剂量(2)、血浆置换(3交流),静脉注射免疫球蛋白(4支),和利妥昔单抗(4份)。
(一)
(b)
(c)
(d)
两周后的强化治疗,尽管200年稳定肾功能(肌酐μmol / L), AMR的迹象(TMA)仍坚持重复活检(第三活检)和DSA仍升高(MFI 1300)。我们决定对收件人3剂量的eculizumab(1200毫克,900毫克和900毫克)(图1)。治疗后,血液标记TMA显著提高(图2)。然而,由于沉重的免疫抑制状态,病人患有多重感染:巨细胞病毒再活化,肺曲霉病,艰难梭状芽胞杆菌结肠炎。DSA浓度没有重复eculizumab治疗后。
最后一个贪污活检(移植后8个月)显示持续的AMR和进展的慢性病变(中度肾小管萎缩及间质纤维化)(图1)。然而,移植glomerulopathy和管周毛细血管基底膜积层未见在电子显微镜(EM)。移植一年后,肾功能逐渐下降(肌酐250μmol / L),结合珠蛋白逐渐减少,但血小板是正常的,只有轻微的贫血。所有感染性并发症解决。
3所示。讨论
在AMR,补体系统被激活,是负责内皮损伤的主要机制之一。Eculizumab单克隆抗体,特别结合因子C5和抑制补体级联的终端通路,防止内皮损伤(2]。临床上,它主要用于治疗阵发性夜间血红蛋白尿和非典型溶血性尿毒症综合征。在肾移植,很少有数据的使用eculizumab AMR的治疗。
在我们的例子中,AMR的诊断是没有完成最初尽管肾小球炎和管周毛细管炎因为C4d-negative AMR没有公认的实体在2014年之前。因此,病人不是第一次活检后积极治疗。AMR的诊断后,她有巨细胞病毒感染,限制了免疫抑制治疗。然而,她可能会受益于一个更积极和更长的常规治疗。eculizumab被引入的时候,这可能是太晚了AMR已经变得非常严重。此外,由于eculizumab是一项昂贵的药物和没有正式批准AMR治疗,病人只收到3剂。尽管改善TMA血液参数和暂态稳定后的肾功能eculizumab的使用,严重的AMR坚持活检的迹象。整体治疗未能减少DSA的效价,因为沉重的免疫抑制负担她几个致命的感染。
Stegall等人eculizumab用于预防的AMR集团26接受者的免疫风险很高3]。这些受者移植前积极试验和DSA eculizumab除了抗胸腺细胞球蛋白组有血浆置换和对待。相比历史组(51抗胸腺细胞球蛋白组有病人血浆置换治疗和),AMR的发生率显著低于eculizumab患者(8%和41%)。
有趣的是,在移植后1年,移植glomerulopathy的发生率也低eculizumab组(7%和28%)。最近,Orandi等人发表的一项研究使用eculizumab单独或结合脾切除术为AMR抢救治疗。14岁的患者中,5人接受这种组合没有贪污损失。然而,过分好奇地,80%的患者移植物失功eculizumab没有脾切除术经验(4]。
在文献中,有十多个案例报告的使用eculizumab AMR的治疗。在大多数情况下,eculizumab描述为有效地扭转了排斥和改善移植肾功能(5- - - - - -11]。然而,在少数情况下,eculizumab未能把拒绝[12]。有趣的是,病例cd4-negative AMR(包括我们)似乎并不改善eculizumab治疗。c4d补体激活的迹象,这表明可能存在其他机制参与AMR和eculizumab将是无效的。所有的案例都总结在表1。
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| DSA:供体特异性抗体。 你:岁。 AMR:抗体介入拒绝。 |
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在肾移植,eculizumab是一个昂贵的治疗及其抗体介入治疗的排斥作用仍有待确定。
相互竞争的利益
作者宣称没有利益冲突。
引用
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