应急管理在肝移植心脏内的血栓形成

文摘

术中血栓栓塞是一种证据确凿的并发症与原位肝移植(OLT)但其识别和术中麻醉的治疗仍然是一个新兴的话题。心脏内的血栓在OLT与高死亡率相关。只有少数报告描述的成功管理在OLT血栓栓塞。我们描述一个情况例行术中多角度活体肝移植期间启用的早期发现心脏内的血栓与后续成功的肝素治疗。我们的案例表明,如果一个心脏内的血栓早期识别(血流动力学不稳定发生之前),静脉注射肝素的使用可能是一个安全的治疗选择。

1。介绍

终末期肝脏疾病(ESLD)与风险增加有关不足和hypercoagulopathy [1]。Hypocoagulability比较容易检测和治疗。凝固性过高,另一方面,经常被意想不到的和难以诊断血流动力学不稳定发生之前。一旦确诊,治疗是有挑战性和结果有所不同。心脏内的血栓形成(ICT)在原位肝移植(OLT)与死亡率高达68% (2]。少量的报道描述的成功使用重组组织纤溶酶原激活物(rTPA)以及血栓切除术治疗心脏和肺血栓(3]。有一些报道静脉注射肝素治疗的使用ICT在OLT血液流动不稳定的患者(3]。所有这些尝试都失败了。在这个报告中,我们描述一个术中情况ICT在血液流动稳定患者早期发现和治疗成功与静脉注射肝素。

2。例描述

一位42岁的女性历史的肝外胆管癌提出了活体肝移植(肝)。她状态后全体肝外胆管切除与右肝切除术三年前后续新辅助化疗和发展高档复发。病人的其他有关过去的病史包括抑郁症、哮喘、急性肾功能衰竭的一集二级脱水。手术时病人的唯一药物是沙丁胺醇/ ipratropium,西替利嗪和舍曲林。终末期肝病模型(MELD)评分是25。

麻醉是根据机构管理协议。除了标准美国麻醉医师学会监控、多角度(三通)调查后被麻醉诱导。凝固监控使用thromboelastography(羊毛)和标准实验室测试包括国际标准化比率(INR),激活局部血栓形成质时间(aPTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原浓度。病人接受麻醉诱导前5000单位的肝素皮下常规预防深静脉血栓形成。最初的三通考试后进行归纳并没有透露任何异常。标准midesophageal 4-chamber视图用于术中监测。在情况下,心脏评估进行每20 - 30分钟使用midesophageal bicaval和midesophageal右心室inflow-outflow视图,根据机构的协议。所有基线标准实验室测试包括凝固研究后得到感应,在正常参考范围。获得一个羊毛在preanhepatic阶段也在正常范围内,除了一个轻度升高(图的价值1)。

6小时感应后,在肝脏的解剖,在midesophageal bicaval三通视图展示了移动波形的纤维凝块,2.5厘米×1厘米,在右心房(图2),似乎是附加到9法国导管放置在右颈内静脉(图3)。

我们确认的凝块使用不同的三通视图(图4)。讨论了手术和麻醉团队之间如何最好的推进情况。选项包括使用rTPA、心肺旁路血栓切除术,肝素静脉管理。直到这个时候,病人血液流动稳定。护理点血气分析没有透露任何异常。重复三通评估显示血栓大小略有增加,但病人的血流动力学状态保持稳定。左、右心室功能不受影响。病人没有任何增加肺动脉压力的迹象。最终决定管理的初始丸5000单位的静脉注射肝素随后连续注入的目标aPTT > 60秒。

移植再灌注后,三通降低血栓的大小和左、右心室功能正常(图5)。

需要输血病人保持稳定的情况下,两个单位的红细胞(PRBC)包装。病人被转移到外科重症监护病房术后病情稳定,术后一天成功拔管(POD) 4。当时移植肾功能正常,没有任何证据表明出血。术后肝素灌注是持续5天之后,就被转换到华法林抗凝治疗病人气管切开和她的手术下水道被移除。

经胸廓的超声心动图(TTE)上执行POD 1演示了一个手机,蓬松的质量暗示右心房血栓,但在其它方面则正常。没有证据表明对心脏的压力。重复TTE在豆荚9日无法证明存在右心房血栓,也不利于任何权利心脏压力。

3所示。讨论

术中血栓的发生率在成人患者接受肝移植范围从1.2%到6.25% (4- - - - - -6]。百分之八十五的血栓形成发生在OLT的neohepatic阶段,可以对患者和移植物的生存构成严重的威胁(5,7]。这血凝过快有关的复杂变化凝固概要文件中看到ESLD患者。虽然有减少procoagulation因素的合成和浓度的肝,还有一个减少抗凝因子的合成和浓度显著增加,生产以及liver-independent VIII因子等因素,血管性血友病因子(vWF)和纤溶酶原激活物抑制剂1 (PAI-1) [8- - - - - -11]。此外,血清浓度ADAMTS13,蛋白质负责vWF分裂,却降低了在OLT和它的浓度并不会立即移植后恢复正常引用值(11]。这导致脆弱的凝固/抗凝平衡很容易倾向于出血或凝血。

考虑到我们的患者MELD分数很低但ESLD肿瘤病因,她倾向于高凝结状态。谨慎的监控是保证患者人群。常规使用的三通在OLT可以帮助检测凝血早;它还允许监测血流动力学不稳定的心脏功能和导游管理应该发生。Shillcutt等人证明,在一个回顾性研究,肺微被发现在44%的OLT专利。百分之二十七的患者血栓栓塞事件(24%的心脏内的血栓和5%的肺血栓)和大多数的这些事件发生在移植再灌注后。ICT与早期的可能性(30天)和后期(1年)主要术后不良事件和减少生存(或= 4.7,= 3.15,= 3.46,resp。) (12]。

凝血事件的及时诊断术中管理是至关重要的。几种不同的方法来治疗心脏内的血栓形成和肺血栓栓塞先前描述:静脉肝素,rTPA,血栓切除术,体外膜肺氧合(ECMO)。Heik等人已经证明了高剂量肝素的有效性管理治疗echocardiographically记录左心室血栓而不是OLT设置。在他们的报告中,凝块明显缩小或消失没有并发症(1 - 3周内13]。布恩等人报道一系列情况的四个病人,他们使用低剂量rTPA mg-4(0.5毫克)治疗心脏和肺血栓形成在OLT (3]。在每一种情况下,病人血液流动不稳定,在不同阶段的手术。在两种情况下,静脉注射肝素丸的没有血液动力学的变化。低剂量管理rTPA在四种情况下导致血流动力学快速改善。在所有这些情况下,三通进行例行允许快速评估和治疗血栓栓塞事件。所有四个病人良好的术后结果。

血栓切除术术中是另一种治疗选择ICT和肺栓子。然而,尽管这种干预的方法是更积极的,它没有被证实能改善病人的结果(2,3,14]。医学界等急性救援治疗模式或Angiovac系统(AngioDynamics,莱瑟姆,纽约)已使用(15]。

三通的使用常规监测在OLT在美国已经司空见惯。考虑到OLT往往伴有明显的血流动力学不稳定,术中TEE这个病人的人口是一个重要的诊断工具。已经证明,超声心动图作为救援方式可以显著提高在非心脏手术患者血流动力学不稳定的结果(16]。一旦发现血栓,应该考虑治疗方案,立即实施。基于我们的经验和目前的文献中,我们建立了一个算法管理机构ICT在OLT(图6)。出血并发症的风险可能会减少当使用低剂量rTPA而不是之前的推荐剂量100毫克的溶栓(3]。

我们的案例表明,三通的使用可能会允许前ICT发展的早期检测血流动力学不稳定。早期识别时,应该考虑静脉注射肝素作为这类患者治疗选择这种方法可以减轻需要更积极的治疗。

同意

书面知情同意了病人。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突。

引用

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