严重的坏死性阻力指标肾炎肾移植接受者中也许可以腺病毒

文摘

腺病毒(副词)是新兴的病原体的患病率11%病毒尿和肾移植受者6.5%的病毒血症。虽然阿感染很常见,间质性肾炎(ADVIN)是罕见的,只有13例活检证实在文献中报道。我们报告一例严重的ADVIN与组织学特征特性,包括严重的坏死性肉芽肿病变广泛的肾小管基底膜破裂和深染脏污的管状上皮细胞的核内包涵体。病人无症状的表现,阿高病毒载量(定量PCR > 2000000拷贝/毫升尿液和血清646642拷贝/毫升)证实了诊断。病人表现出优秀的结合减少免疫抑制反应,静脉cidofovir、感染和免疫球蛋白治疗导致完整的决议和恢复的同种异体移植物功能。意识特点活检发现可能有助于赢得必要的自传播感染的早期诊断与高死亡率18%的肾移植受者。Cidofovir被认为是首选的代理之感染免疫功能不全的尽管缺乏随机试验,以及静脉注射免疫球蛋白可能帮助解决感染而帮助预防排斥反应。

1。介绍

腺病毒(副词)是新兴的病原体在实体器官移植受者的临床表现,范围从亚临床感染到致命的结果。报道人感染发生率在肾移植后第一年(KT)是11%,尿液文化和6.5%血清PCR (1,2]。的表现可能包括出血性膀胱炎、泌尿道参与与肾盂积水,输尿管梗阻急性肾小管坏死,间质性肾炎,或者质量肾脏损伤(3- - - - - -5]。腺病毒间质性肾炎(ADVIN)是罕见的肾移植受者与文献[13活检证实病例6- - - - - -8]。我们报告一例严重的坏死性ADVIN与形态学特征在活检后三周内肾移植。

2。病例报告

2.1。临床历史和实验室数据

44岁的非裔美国男性与终末期肾病高血压肾硬化收到four-antigen不匹配,流试验-已故供肾移植。病人接受- 2受体拮抗剂(Basiliximab)诱导和他克莫司,霉酚酸酯(MMF)和强的松维护免疫抑制。巨细胞病毒(CMV)的血清学状态是捐助积极/接收方消极、甲氧苄氨嘧啶和病人收到和缬感染预防。移植后,病人发展缓慢的移植肾功能(定义:血清肌酐(SCr) > 3.0 mg / dL (265.2μmol / L) 5天不需要透析)。随后,同种异体移植物功能改善与可控硅减少2.33 mg / dL (205.97μmol / L, eGFR 38 mL / min / 1.73米²在19天)。对于后续的跟踪,可控硅增加到2.81 mg / dL (248.40μmol / L, eGFR 30 mL / min / 1.73米²22天)和他的尿液显示持续显微血尿(加拿大皇家银行10 - 100细胞/μL)与一些非典型上皮细胞与细胞没有明确的诱饵。自可控硅的上升不能认为临床上体积状态或他克莫司毒性(槽水平保持在8个月到10 ng / mL),同种异体移植物超声波和活检进行一天24。超声波显示意外增加回声corticomedullary分化较差,但灌注和电阻指数(从0.54到0.63)是正常的。

2.2。肾活检

移植肾活检显示严重的炎症扩散组成主要是巨噬细胞,中性粒细胞和淋巴细胞数noncaseating肉芽肿病变(数字1(一)和1 (b))。最独特的特性是存在大量的坏死和嗜碱浓染的脏污在细胞核内的包涵体的管状上皮细胞(图2)。此外,有广泛的肾小管基底膜破坏。tubulitis是最小的没有肾小球炎症和血管炎。应用多瘤(BK病毒)和巨细胞病毒是负的。IgA免疫荧光(如果)免疫球蛋白,IgM, C3, C1q,纤维蛋白原,卡帕,肾小球和λ,和管周毛细血管C4d染色均为阴性。高碘酸希夫和琼斯染色为阴性细菌或真菌。血液和尿液等常规调查文化,常规病毒文化,巴尔的PCR分析,巨细胞病毒和BK viauses都是负面的。电子显微镜(EM)显示几个焦点的不同密度的病毒颗粒在肾小管上皮细胞的细胞核(数字1 (c)和1 (d)),但是晶体聚合是典型放置因为坏死性肉芽肿性间质性肾炎的脏污在细胞核内的病毒包涵体被认为是副词的特点,额外的调查如免疫组织化学染色(包含IHC),原位杂交和难以定量PCR在血清和尿液。IHC染色和原位杂交副词是负的,但难以实时定量PCR (QPCR)分析显示> 2000000拷贝/毫升尿液中(正常< 500拷贝/毫升,专注诊断、麦蓝、柏树、钙、美国)和血清646642拷贝/毫升,如图3。ADVIN的临床诊断证实了基于高病毒载量与形态特征发现血清和尿液活检。

2.3。诊断

坏死性腺病毒tubulo-interstitial肾炎。

2.4。临床跟踪

后续确认睡觉间质性肾炎,免疫抑制被中止MMF,最小化显著减少强的松5毫克每日目标他克莫司槽水平从4到6 ng / mL。尽管减少免疫抑制,医院当然是短暂间歇热症状复杂化发展,肉眼血尿,腹泻,轻度气短。胸部x光显示bibasilar片状混浊可能代表肺炎。因此,减少剂量静脉cidofovir在2.5毫克/公斤,因为同种异体移植物功能受损和静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白)500毫克/公斤(图发起3为可能的早期传播)。病人对治疗在一周内解决所有系统性症状。病人接受两个额外剂量的cidofovir双周刊,他容忍没有不良事件包括肾毒性。随后,警惕增加免疫抑制难以定量PCR的引导下,开始为了防止潜在的同种异体移植物排斥。同种异体移植物功能逐渐改善最终可控硅的1.53 mg / dL(132.6水平μmol / L,表皮生长因子受体63 mL / min / 1.73米²他在跟踪期间)。时间轴的干预措施,解决人感染,改善在同种异体移植物功能如图3。

3所示。讨论

腺病毒是nonenveloped双链DNA病毒,通常导致个体免疫活性的自限性呼吸道和胃肠道疾病(9]。最近,阿德感染越来越认可与高发病率和死亡率[免疫功能不全的10]。人感染的发生率范围从3%到47%,干细胞移植受者在实体器官移植受者(从5%到22%11,12]。副词感染通常报道早期移植后免疫抑制是强烈的,在一个系列中76%的人感染后3个月内发生KT (8,13]。人感染移植受者可能主要感染的结果,重新激活潜伏性感染或通过捐献器官,并相信大多数情况下是由于激活潜伏性感染(14- - - - - -17]。播散性感染可以发生在免疫系统严重受损,已被证明是预后不良,死亡率18%的KT接受者(18]。

无症状之感染很常见,在病毒血症和缺乏症状一直在报道移植受者(58%的人感染2]。出血性膀胱炎,间质性肺炎是最常见的临床表现人感染肾移植受者(19]。移植肾阻力指标肾炎也许可以参与是罕见的,可以表现为坏死性占位性病变,有或没有输尿管梗阻(5,6]。ADVIN共同鉴别诊断包括BK和巨细胞病毒介导间质性肾炎在大多数情况下,当病毒包涵体。然而,存在严重的坏死性肉芽肿病变主要中性粒细胞炎症会被视为ADVIN的特征(20.,21]。附加功能更加明显的副词间质性肾炎包括混合细胞浸润,巨噬细胞和组织细胞和肾小管基底膜破坏。其他鉴别诊断应考虑为肉芽肿性间质性肾炎在缺乏病毒包涵体包括药物、anti-neutrophil细胞质自身抗体相关的血管炎,结核、结节病、真菌感染。很少ADVIN和细胞排斥可能共存并对诊断挑战。在这种情况下,覆盖tubulitis,血管炎,主要t淋巴球浸润支持存在排斥的7]。

可能需要多个诊断模式的情况下赢得ADVIN的诊断临床怀疑是高。白细胞的存在对尿液与诱饵细胞可能增加的怀疑之感染。扫描电子显微镜的尿沉积物DNA病毒衣壳和定量PCR副词可以证实病毒尿的存在。虽然组织ADVIN的诊断是理想的确认,并不是所有的PCR引物和抗体用于原位杂交和免疫组织化学提供完整覆盖至少51种血清型的腺病毒。文化对腺病毒一般在2 - 7天变得积极,但D组菌株可能需要4周,和F组菌株(血清型40和41)可能没有增加(22]。此外,由于肾脏的疾病的焦点自然,包含IHC染色和原位杂交可能会导致假阴性测试。ADVIN也可以证实了副词的诊断QPCR化验或典型的电子显微镜发现晶体阵列的粒子(70 - 80 nm)在肾小管上皮细胞活检组织病理学特征特性存在时(2,23]。

相比ADVIN案例报道Keddis et al .,我们无法证实腺病毒的存在在活检标本包含IHC或原位杂交尽管形态学特征,存在病毒颗粒在新兴市场,在尿液和血清高病毒载量。相反,他们没有显示病毒颗粒在这种情况下报告,而在我们的例子中,我们能够找到病毒粒子在新兴市场广泛搜索(24]。这些临床场景有时无法证明该病毒的病理标本,因为不确定性的商用抗体捕获病毒的遗传多样性。这些发现强调结果的说明和解释,不基本上排除诊断当它是负的。事实上,最初的怀疑ADVIN在我们的案例中是基于组织病理学特征的发现。

感染治疗难以移植接受者的支柱是减少免疫抑制。尽管解决感染可以发生免疫抑制的最小化,cidofovir,胞嘧啶核苷酸类似物与最大的体外抑制DNA聚合酶活动对副词,是选择的代理在免疫力低下,尽管缺乏随机试验25,26]。然而,副作用特别安琪和肾小管功能障碍是一个主要的担心权证前考虑使用。其肾毒性较低的新脂质共轭cidofovir, Chimerix (CMX001),可能在未来的价值当用于商业用途27]。

总之,副词在KT接受者阻力指标肾炎也许可以是一个罕见的原因和应考虑的鉴别诊断间质性肾炎。ADVIN的特点组织病理学特征的理解,在我们的案例中描述的警告在其诊断可能促进早期诊断和更好的结果。减少免疫抑制,cidofovir疗法在选定的情况下可能会大大改变人感染的结果。连续的评估病毒载量和淋巴细胞复苏是有用的监测过程中感染。

缩写

阿德:	腺病毒
ADVIN:	腺病毒间质性肾炎
QPCR:	定量聚合酶链反应
KT:	肾移植
il2受体:	白介素2受体
MMF:	霉酚酸酯
巨细胞病毒:	巨细胞病毒
加拿大皇家银行:	红细胞
BK病毒:	多瘤病毒
如果:	免疫荧光
搞笑:	免疫球蛋白
新兴市场:	电子显微镜
包含IHC:	免疫组织化学
丙种球蛋白:	静脉注射免疫球蛋白
说:	实体器官移植
阿基:	急性肾损伤
BKVN:	BK病毒间质性肾炎
ANCA:	Anti-neutrophil胞质抗体
HSCT:	造血干细胞移植
CMX001:	Chimerix。

利益冲突

本文的作者没有利益冲突披露美国肾脏疾病杂志》所描述的。

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