曲霉属真菌气管支气管炎导致肝移植接受者小结气管狭窄

文摘

侵袭性曲霉病被认为是一个最重要的机会性感染肝移植术后。移植受者侵袭性曲霉菌感染的诊断已经被证明是一个挑战,和最佳的侵袭性曲霉菌感染的治疗方法仍然是有争议的。我们在这里提供了一个不寻常的情况曲霉属真菌气管支气管炎在肝移植的设置。47岁的女性患者持续干咳肝移植术后呼吸功能不全和重新开发的重症监护室肝移植后55天。CT扫描显示小计气管狭窄;支气管镜检查是执行,延长白色粘液覆盖物诱发气管狭窄的移除。微生物评估孤立来自烟曲霉属真菌。诊断是阻塞性曲霉属真菌气管支气管炎。伏立康唑的患者开始治疗200毫克口服每日两次,调整槽的1 - 4 mg / L。为进一步的气道管理,气管支架植入。病人肝移植后平安无事,28个月。侵袭性曲霉病应考虑可能的病因与未指明的肝脏移植患者的症状,比如持续干咳。改进的最优策略和早期诊断以及预防需要定义。

1。介绍

侵袭性曲霉病是最重要的机会性感染之一在实体器官移植受者,及其诊断具有很高的死亡率(1]。侵袭性曲霉菌感染的早期诊断已被证明是一个挑战,和侵袭性曲霉病的最佳治疗方法仍然是有争议的。

曲霉属真菌气管支气管炎是一种罕见但严重的侵袭性肺曲霉病的感染是完全或主要局限于支气管树。到目前为止,大约有150病例自1985年以来发表在《英国文学(2]。大约有75%的患者曲霉属真菌气管支气管炎是免疫力低下。报告的病例中,大约45%是实体器官移植受者移植和症状出现之间的平均时间三个月。最初症状通常是看似温和。患者通常表现为非特异性的呼吸道症状例如,咳嗽、呼吸困难、喘鸣、或喘息,射线图像经常显示不相关的结果。延迟诊断和靶向治疗启动较晚,保持病人预后的关键。大约有30%的患者出现急性呼吸窘迫。医院整体死亡率为40%左右。

丹宁提出了分类和一个统一的术语组成的三种类型的曲霉属真菌气管支气管炎(3]。溃疡性曲霉属真菌气管支气管炎特点是焦点,溃疡性与组织学入侵过程曲霉属真菌物种。Pseudomembranous曲霉属真菌气管支气管炎的特征是一个膜包含曲霉属真菌物种的粘膜覆盖整个气管支气管的树。阻塞性曲霉属真菌气管支气管炎特点是厚的粘液栓含有曲霉属真菌没有相关物种支气管炎症。

我们在这里描述的情况下47岁的女病人患有持续性干咳肝移植后40天。据我们所知,这是第一个报告曲霉属真菌在肝移植接受者气管支气管炎,尽管随机病例曲霉属真菌气管支气管炎在胸腔器官接受者和造血干细胞收件人曾被报道。

2。案例展示

47岁的女病人被我们部门acute-on-chronic肝衰竭在慢性乙型肝炎,自身免疫性肝炎的设置。她的既往史包括动脉高血压和胰岛素依赖型糖尿病2型。最初,她收到了支持性治疗肝功能衰竭。由于进步的肝衰竭导致lab-MELD 32分,她接受了原位肝移植后十天住进医院。因为原发性无功能的移植,病人接受了在两天内再移植。

免疫抑制包括强的松10毫克/公斤参考。术后,病人得到了三重免疫抑制,包括他克莫司0.1毫克/公斤调整槽的8 - 10 ng / mL,强的松20毫克锥形和撤回在六个星期,每天两次口头和霉酚酸酯1 g。预防巨细胞病毒感染,缬是管理。

术后过程复杂化dialysis-dependent急性肾功能衰竭的设置初始原发性无功能的移植。由于预期长期人工通风,气管切开术术后一天执行(POD) 4。进一步的临床过程,肾功能恢复,可以停止透析治疗。十二天后再移植,病人decannulated,四天后,她被转移到一个外科病房临床状况良好。

进一步术后当然是不起眼的,除了持续干咳。定期进行听诊没有透露任何异常发现;尤其是没有检测到喘息。胸部x光显示没有病理结果。实验室评估显示白细胞减少,被认为是霉酚酸酯的副作用。被诊断为轻度喉炎,dexpanthenol吸入治疗症状就开始了。

在豆荚55,病人呼吸功能不全和重新开发了重症监护室。气管狭窄诊断CT扫描(图1)。紧急进行支气管镜检查,和扩展,厚,和白色的粘液覆盖物气管狭窄的病因(图中删除2)。没有相关的支气管炎症的迹象。微生物评估除去粘液插头孤立来自烟曲霉属真菌。血清半乳甘露聚糖指数< 0.5。诊断是阻塞性曲霉属真菌气管支气管炎。

伏立康唑的患者开始治疗200毫克口服每日两次,调整槽的1 - 4 mg / L。伏立康唑是维持5个月。在严重感染的设置,霉酚酸酯是停了下来,和他克莫司剂量调整相应的因为药物相互作用槽水平的5 - 7 ng / mL [4]。

持续性干咳消退,后续POD 59支气管镜检查显示扩展的间隙白色粘液覆盖物。在71年豆荚,紧急支气管镜检查必须再次执行由于吸气喘鸣。为进一步气道管理,剩余的气管支架植入,因为气管狭窄(图3)。在80年豆荚,出院病人临床状况良好。28个月后肝移植,病人活得很好。五个月后的气管支架取出。后续,我们的门诊病人。患者经常使用内窥镜治疗缺血型胆道病变。

3所示。讨论

感染是一种常见的导致实体器官移植受者的发病率和死亡率。侵袭性曲霉病被认为是一个最重要的在这些患者机会性感染。曲霉菌。已分离出大约9% - -34%的患者侵袭性真菌感染肝移植术后(1,5]。肝移植受者侵袭性曲霉菌感染的危险因素包括移植前肝衰竭、原发性移植物功能障碍或失功,再移植,透析治疗、输血和高要求6]。

曲霉属真菌气管支气管炎是一种罕见的发现看似轻微的症状和无影像学异常;因此,早期诊断是具有挑战性的。报告发病率高得多的肺移植受者,到目前为止没有病例报告后肝、胰腺、小肠移植(2,7]。

除了持续干咳,没有发现可疑感染我们的病人。持续性干咳的鉴别诊断是广泛的,包括上呼吸道感染(感冒),过敏性哮喘,心因性咳嗽、药物副作用(血管紧张素转换酶抑制剂),(非典型肺炎)和肺癌。在我们的病人,可能诱发过敏原被淘汰,没有临床症状的感染或恶性肿瘤。因此,简单地开始有症状的治疗。最终诊断侵袭性曲霉病才可能当病人严重症状,和微生物评估在支气管镜检查显示采集的样本来自烟曲霉属真菌。

侵袭性曲霉菌感染半乳甘露聚糖测试没能证明我们的病人。半乳甘露聚糖检测的最终作用在侵袭性曲霉菌感染的早期诊断肺实质不参与还需要建立。半乳甘露聚糖测试是评估患者在造血干细胞相互矛盾的结果(8- - - - - -12]。在肺移植患者的一项研究中,测试发现只有29%的侵袭性曲霉菌感染患者和患者未能发现曲霉属真菌气管支气管炎(13]。肺移植患者的后续研究表明,高截止的曲霉病的半乳甘露聚糖抗原1支气管肺泡灌洗增加了特异性(98%14]。

一个最优的侵袭性曲霉菌感染的治疗方法仍然是有争议的。伏立康唑是现在被看作是主要治疗侵袭性曲霉菌感染的首选药物,推荐了美国传染病学会的支持(IDSA)治疗侵袭性曲霉菌感染15]。前瞻性随机试验,成功的结果和伏立康唑组的生存率明显高于与两性霉素B相比脱氧胆酸盐组。voriconazole-treated患者更少的副作用,除了瞬态视觉障碍(16]。Caspofungin是目前唯一echinocandin由美国食品和药物管理局批准用于治疗曲霉病。Caspofungin成功使用在心肺移植患者的一线治疗,抢救治疗侵袭性曲霉病作为一个代理(17,18]。泊沙康唑,一个新的extended-spectrum三唑,已成功应用于拯救传统疗法治疗难治性患者,或者在未来的开放研究19]。

越来越多地使用抗真菌联合治疗尽管存在有限的数据对侵袭性曲霉病综合治疗的临床疗效。佩雷亚等人的调查在体外caspofungin和伏立康唑及其相互作用结果表明,caspofungin和伏立康唑对引起的感染可能更有效曲霉菌。与单一治疗(20.]。在临床试验中与实体器官移植受者侵袭性曲霉菌感染,包括肝移植患者,辛格等人组成的联合治疗前瞻性评估caspofungin和伏立康唑与历史对照组相比这是用脂质体两性霉素B治疗(21]。整个90天的存活率没有不同的两组,但病人感染来自烟曲霉属真菌和肾功能衰竭患者显示出更好的生存90天。因此,伏立康唑和caspofungin可能被视为比治疗器官移植受者的某些子集与侵袭性曲霉病。IDSA的最新指南建议联合治疗是抢救治疗只(22]。

最初仅在我们的病人包括伏立康唑抗真菌治疗。减少免疫抑制治疗和维护与伏立康唑以及由气管支架介入治疗导致一个有利的结果。最终随访支气管镜检查和随访CT扫描显示气管狭窄的明显降低。

总之,我们需要注意的曲霉属真菌气管支气管炎作为一个潜在的诊断移植受者和其他免疫功能不全的患者特异性的呼吸道症状和影像学异常。未来的研究应该解决的最优策略改进和早期诊断以及标准化治疗。抗真菌预防肝移植受者在高风险可能是必要的。

引用

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