文摘

肾病理检验是一种罕见的和潜在的致命并发症,肾移植。我们描述两例肾毛霉菌病去世后捐献肾脏移植。这是肾移植后肾功能毛霉菌病的第二个报告在美国,和第一例肾毛霉菌病感染的假定的收件人。情况下有毛霉菌病的早期表现孤立肾移植。他有一个意想不到的血清肌酐和白细胞增多迫使同种异体移植物活检显示毛霉菌病。他接受了移植肾切除术具有重要一天11日接受两性霉素B,出院回家的一天22具有重要的意义。案例B表示肾毛霉菌病的后期,之前皮肤的表现。肾移植后一年,他的膝盖无法愈合溃疡活检显示皮肤的毛霉菌病。治疗包括积极的清创术和两性霉素b .同种异体移植物活检显示毛霉菌病,需要移植肾切除术。他出院康复设施和死于非传染性的原因。 Review of the published literature of renal mucormycosis cases following kidney transplantation reveals a mortality rate of more than 50%. The key to successful outcome is early recognition, prompt institution of surgical debridement of all infected tissue, and appropriate antifungal therapy.

1。介绍

毛霉菌病,以前被称为zygomycosis,指的是罕见的顺序由真菌引起的感染毛霉菌目,它的特点是生产无隔膜的菌丝和无性孢子1]。最常见的临床分离毛霉菌目是根霉oryzae(44%),紧随其后的是根霉microsporus(22%),毛霉菌circinelloides(9.5%),Mycocladus corymbifer(5.3%),Rhizomucor pusillus(3.7%),Cunninghamella bertholletiae(3.2%),毛霉菌indicus(2.6%),Cunninghamella echinulata(1%)和Apophysomyces线虫(0.5%)(2]。毛霉菌病患者死亡率具有重要意义。1950年代的死亡率高达84%,然后下降到大约40%在2000年代,与死亡率的下降归因于广泛引入两性霉素B在1960年代(3]。然而,从1940年到2000年,有70%的病例数增加毛霉菌病,糖尿病患者最常见的毛霉菌病,其次是粒细胞减少性患者,移植受者,患者血液疾病,病人去铁胺治疗,静脉吸毒者。毛霉菌病的最常见的表现是颅腔广泛的疾病,其次是肺,皮肤,传播疾病。一般较少,毛霉菌病可以涉及胃肠道和肾脏4,5]。

相反的演讲感染nontransplant接受者,大多数感染实体器官移植受者存在肺(37%),其次是颅腔广泛(16%)和皮肤感染(16%)。Transplant-Associated感染监测网络(登)进行前瞻性监测侵袭性真菌感染的常规审查每月日志从注册表的实体器官移植患者(肝、肾、肺、胰腺、心脏和小肠)15岁我们移植中心从2001年到2006年(6]。最常见的侵袭性真菌感染后固体器官移植侵袭性念珠菌病(53%)、侵袭性曲霉菌感染(19%)、隐球菌病(8%),非曲霉属真菌模具(8%),真菌流行(5%),而且,一般至少,毛霉菌病(2%)。这些毛霉菌病的多数病例肺(56%),其余是窦(13%)、皮肤(13%),和传播(9%)。侵袭性真菌感染的发生率是最高的在小肠移植受者肾移植受者中(11.6%)和最低(1.3%)。

第一个毛霉菌病的案例报道1970年肾移植是一种致命的颅腔广泛后(7]。在肾移植受者,毛霉菌病包括只有2 - 6%的侵袭性真菌感染(6,8]。然而,与所有其它真菌感染毛霉菌病的最长持续时间与住院和肾移植患者2年死亡率最高(8]。肾移植后肾功能毛霉菌病据报道在美国之前只有一次。虽然罕见,肾毛霉菌病有关肾移植病人的死亡率为50%。

我们描述的第二个报告肾毛霉菌病肾移植后在美国,和第一例肾毛霉菌病感染的假定的收件人。世界文学的其余部分描述了16例肾移植后肾功能毛霉菌病,几乎所有后期出现的并发症。总的来说,毛霉菌病少见,肾脏是更常见的毛霉菌病,毛霉菌病的移植肾特别既罕见又通常晚发生感染。

2。两个案例报告

2.1。情况下

的情况下,一个36岁的男人的最初原因结束阶段肾脏疾病是溶血性尿毒症综合征。他的历史是重要的在1991年收到已故供体肾移植。1992年,他接受了2007年双边本机切除和移植肾切除术是慢性移植物肾病表现。重大的并发症包括感染丙型肝炎病毒(1级阶段0)。

他收到零不匹配,交叉匹配负,一个标准的标准死者供体肾移植后21小时的冷藏。诱导免疫抑制包括antithymocyte球蛋白(兔子,1.5毫克/公斤)和糖皮质激素。肾脏是植入左下腹腹膜后的口袋里。由于短的ureteroureterostomy供体输尿管内支架提供排水。再灌注后移植肾与公司膨粉红色。

(PT)具有重要的第一天有尿量不足,病人需要血液透析。尿量增加,直到术后第四天当尿量减少,左下腹和左腹股沟疼痛。获得了8 PT,超声波由于肌酐上升,显示输尿管支架迁移与肾盂和输尿管支架拆除他接受了膀胱镜检查。超声波在PT 9日显示持续的肾盂和肾造口术管放在10 PT。Nephrostogram PT 11显示肾造口术管在适当的位置,但阻塞肾脏。他有一个持续的白细胞增多和发烧,但血液和尿液文化为阴性需氧菌和厌氧菌的增长。由于担心的拒绝,他接受同种异体移植物活检显示毛霉菌病和坏死(图1)。他接受了一个紧急总在PT 11日移植肾切除术包括输尿管和开始的两性霉素b .移植的移植物的组织学显示入侵毛霉菌病的移植肾实质捐献者和接受者输尿管的入侵模式推进腔的表面。没有入侵的移植肾静脉或动脉(图1)。这是暗示收件人的尿路毛霉菌病的主要来源。Rhizomucor被隔离的标本(物种形成不确定)。

膀胱镜检查完成4天肾切除术后显示正常膀胱无坏死的证据。由于已知的偏爱肺和颅腔广泛毛霉菌病的表现,CT成像的肺、鼻窦和大脑都是显示没有毛霉菌病的证据。病人出院回家PT 21。

回到诊所postnephrectomy天25显示从切口引流。病人接受手术伤口清创术和探索。病理显示,没有证据表明皮肤毛霉菌病的伤口。器官组织及时通知的情况下肾毛霉菌病的首次发现。收件人的伙伴肾移植和肝移植已经证明毛霉菌病的任何证据。

2.2。案例B

肾终末期疾病案例B是一个54岁的人由于糖尿病和高血压。病人接受了标准的扩张,交叉匹配-肾移植。诱导免疫抑制包括antithymocyte球蛋白(兔子,1.5毫克/公斤)和糖皮质激素。最初的术后课程被复杂的移植肾功能延迟恢复、上肢深静脉血栓形成和心脏缺血性事件。一个月后移植患者被跟踪的诊所,左膝溃疡,局部伤口护理治疗。五个月后移植,为慢性血清肌酐升高的病人接受检查,包括同种异体移植物活检显示没有证据表明被拒绝。然而,实验室研究显示巨细胞病毒病毒血症,他是适当的治疗。移植9个月后他重新发冷、发烧,肌酐升高。微分包含同种异体移植物排斥、感染和/或解剖阻塞。他只接受了移植肾活检显示急性肾小管损伤符合他克莫司的毒性。 Blood cultures were positive for coagulase-positive staphylococcus, and he was treated for his bacteremia with a two-week course of appropriate antibiotics. Eleven months after transplant he was readmitted with fever, muscle weakness, joint pain, and myalgias. He was found to have a urinary tract infection and bacteremia with coagulase-positive staphylococcus and treated with a course of antibiotics. Rheumatology performed a diagnostic aspiration of his wrist due to concern for crystalline disease, but the aspirate was negative for crystals and the joint pain and myalgias were attributed to his bacteremia and lymphedema. He was discharged to a rehab facility.

十三个月后移植他被视为一个门诊,左膝溃疡不愈合充分发现活检在诊所。活检标本显示皮肤毛霉菌病,他承认接受治疗。他开始对两性霉素B和送往手术室左膝病变的外科清创术。他增加急性肌酸酐,这引发了移植肾活检三天后,显示肾毛霉菌病(图2)。

由于关心播散性毛霉菌病,CT成像的头部,颈部、胸部、腹部和骨盆是没有任何证据毛霉菌病的这些网站。由于他重要的心脏历史,他第一次接受了心导管随后接受了移植肾切除术。他还发现另一个巨细胞病毒感染的缬处理。他出院一个长期护理设施postnephrectomy天9两性霉素B的一个月的课程,然后转换到口服泊沙康唑。有人看见他在移植诊所跟踪一个月后,指出治疗左膝盖的伤口,伤口休假处理。他死于心脏的康复机构的原因。

3所示。讨论

肾毛霉菌病的很少描述和潜在的致命并发症,肾脏移植。情况下提出了一种孤立肾毛霉菌病和早期posttransplantation课程,接受移植后移植肾切除术11天。组织病理学显示入侵毛霉菌病的移植肾实质捐献者和接受者输尿管,但移植动脉或静脉。这个发现,再加上这一事实既不相同的其他两个接受移植的供体发达毛霉菌病,表明这种情况下肾毛霉菌病起源于接受者而不是捐赠。然而,毛霉菌病的另一个潜在来源可能受污染的保护液。案例B,相比之下,提出了后期(移植后一年多),最初表现为皮肤毛霉菌病接受清创和两性霉素B,同时发现肾毛霉菌病,治疗移植肾切除术。在这两种情况下,肾毛霉菌病是一个意外的发现,但这是迅速采取行动积极的外科清创,除包括贪污和适当的抗真菌药物。及时手术治疗结合适当的抗真菌治疗导致成功的结果在B a案件,相比之下,大量暴露于免疫抑制治疗表示持续的巨细胞病毒感染和皮肤的毛霉菌病。此外,他已知重大并发症增加毛霉菌感染的风险包括管理不善的胰岛素依赖型糖尿病和缺血性心肌病。

的文学。肾移植后的首次报道肾毛霉菌病的情况下在美国是在2010年。亚历山大等人描述了两个肾移植后患者肾毛霉菌病的已故捐赠人[9]。病人需要切除和两性霉素B治疗一个病人死在天12和其他病人幸存的排放具有重要的意义在一个84天的住院治疗。移植的肾脏的组织病理学显示血管侵犯的无隔膜的菌丝和相对保留肾胶囊,表明血管的污染。遗传型的区别的Apophysomyces线虫恢复从接受者而不是建立在捐赠者,表明器官在复苏的污染或未确诊的捐赠者的感染。

世界文学中有14个额外国际肾移植后肾功能毛霉菌病的案例报告,总结在表1(10- - - - - -21]。

同时有必要回顾世界文学上肾肾移植后毛霉菌病,重要的是要考虑我们之间的差异和全球实践在免疫抑制,器官来源,接受监督,贪污的管理。基于这个和18全球报告病例(包括我们的两种情况),肾移植后肾功能毛霉菌病有惊人地高50%的死亡率。

总的来说,大多数的肾移植患者出现肾功能毛霉菌病是男性诊断在头几个月的异常报告的病例中,尽管接受移植肾切除术和系统性治疗与两性霉素B他们有50%的死亡率。风险因素包括使用免疫抑制药物,糖尿病、环境因素、广谱抗菌药物的使用。毛霉菌病的移植患者诊断非常困难和具有挑战性的,因为稀有,缺乏血清学的检测、隔离、困难和增长的mucormycetes感染组织,血液和体液,经常与格罗克特mucormycetes染色差的乌洛托品银染色(GMS)和高碘酸希夫(PAS)由于可能的黏液状的特性,有时模仿急性细胞排斥反应的临床表现。

虽然极其罕见,肾毛霉菌病是一个严重的和潜在的致命并发症,肾移植。成功的关键是有一个高度怀疑的心理指标差,使毛霉菌病的早期识别,识别在免疫抑制毛霉菌病的危险因素,提示,积极的手术切除感染的组织制度和适当的药物治疗以挽救患者肾毛霉菌病。毛霉菌病的三点策略治疗是至关重要的,包括手术、抗真菌治疗和管理的风险因素。