文摘
心脏内的血栓形成(ICT)和肺栓塞(PE)在成人肝移植是罕见但有可能致命的并发症。他们是经常被忽视,因为重要的诊断挑战。血流动力学的结合妥协和多角度(三通)发现允许正确的诊断。各种各样的假定的风险因素对ICT和PE已经提出,但这些事件被认为是多因素疾病。提出有不同的治疗方法对这些破坏性的并发症。不幸的是,尽管在这一领域的认识日益加深,术中及术后死亡率仍然很高。这些事件的回顾性研究的性质使案件报告非常有价值。
1。介绍
原位肝移植(OTL)是一个主要的外科手术,通常涉及到大量失血继发于凝血障碍的典型阶段肝脏疾病。此外,hyperfibrinolysis可能发生术中导致更多的出血并发症。
出血凝血障碍相比,术中血栓性并发症不常见但值得特别注意,因为可能威胁生命的事件。
我们报告的情况下心脏内的血栓形成在OLT作为心脏骤停在neohepatic阶段。
病人的家人得到许可发布报告。
2。案例展示
78公斤,67岁,176厘米的人历史的高血压,糖尿病,和失代偿性的肝脏疾病继发于丙型肝炎病毒(HCV)和门静脉高压,腹水和肝性脑病提出再移植的MELD分数31。他经历了复杂的肝移植18个月以前丙肝病毒感染的严重复发,部分响应与干扰素和利巴韦林治疗。
相关实验室研究显示82 g / L血红蛋白,129.6μ165.87 mol / L肌酐,μ26.7 mol / L总胆红素2.7印度卢比、秒。凝血酶原时间(PT), 56秒。局部血栓形成质时间(PTT), 59000×109/ L血小板。术前多巴酚丁胺压力测试显示正常的左、右心室功能没有缺血的证据。
preoxygenation后,麻醉诱导与咪达唑仑2毫克,250 mcg芬太尼、维库60毫克的异丙酚,10毫克。插管后,两个额外的16 g外周静脉导管、动脉导管径向和8.5法国介绍人与肺动脉导管放置。解剖阶段被大量失血复杂,导致输血的多个单位,新鲜冷冻血浆和沉淀物。Venovenous旁路(VVB)与heparin-coated电路启动,因为患者无法容忍caval cross-clamping。没有明显或延长移植再灌注后血流动力学不稳定。九十分钟VVB中止后,突然急剧降血压的同时伴随着海拔的中央静脉压和肺动脉压力的注意。这种循环衰竭导致无脉性心脏电活动。CPR协议开始(包括注入肾上腺素、血管加压素和去甲肾上腺素)。技术回声探测器放置,研究揭示,运动员的右心室扩张和崩溃的左心室血栓波动下主动脉瓣(图1)。没有出现在肺血管血栓。
复苏的努力未果,决定管理组织纤溶酶原激活物(t-PA)静脉注射50毫克。t-PA政府后不久,在左心室血栓溶解和右心室功能正常化。溶解血栓的不幸没有导致恢复正常血流动力学尽管高剂量的加压的管理。八十分钟后,复苏的努力都停止了。
3所示。讨论
以来的第一份报告的血栓栓塞事件在OLT出版于1988年(1),肺动脉血栓栓塞(PTE)和ICT在成人肝移植手术中发病率和死亡率的主要原因。报道的发病率PTE和ICT范围从1.2%2)到6.2% (3]。回顾文献[4,5]未能识别这种情况的病因;治疗建议不一致。
止血系统之间的平衡凝固,抗凝和纤维蛋白溶解。肝移植带来了潜在的大量失血,由于病人的既存hypocoagulable状态,门脉高压引起的侧枝循环,大手术涉及多个血管吻合。最近,它已被证明,职业之间的平衡——由肝脏合成和抗血栓形成的因素可能是重置到一个较低的水平在慢性肝病患者6]。肝功能衰竭会导致减少的赞成和溶液生产因素。因此,在正常情况下,肝病患者不自发出血。可以造成额外的因素,如感染、出血血管异常,门脉高压,或机械分散在侵入性程序。
任何干扰之间的微妙的平衡凝固,抗凝,纤维蛋白溶解可能导致致命的出血或血栓性并发症。众所周知,血小板数量和功能的缺陷是平衡的血浆浓度升高的血管性血友病因子(vWf)和第八因子,这不是由肝脏合成。此外,我们可以看到一个减少在生产的促凝血的因素由肝脏合成以及抗凝蛋白质:蛋白质C,蛋白质,蛋白质Z,抗凝血酶和肝素因子II。此外,所有参与纤维蛋白溶解蛋白质的合成是减少患者的肝脏疾病。的水平组织纤溶酶原激活物(tPA)和纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)升高,次要间隙减少了肝脏。PAI-1和tPA肝外起源。此外,凝固测试只像PT措施促凝血的因素,INR开发和验证只对那些病人抗凝治疗。
止血问题的复杂性对晚期肝病患者接受肝移植(ESLD)和常规检测无法反映缺陷在pro -和抗凝系统使这些病人的麻醉护理更具挑战性。
已经有多个试图识别风险因素,在我院诊断预测潜在的致命血栓性并发症。最近的回顾性研究[5]分析了连续495,孤立olt已故捐赠人。标准技术VVB没有治疗预防。在术前接受风险因素与腹水门户高血压的发病率增加,血清白蛋白水平低,术前住院尤其是呼吸机的支持。在术中因素方面,该集团与血栓性并发症有更高的基线肺动脉压力,更多的血流动力学不稳定,增加血清乳酸水平,且平整线thromboelastogram(羊毛)。PTE的诊断标准和ICT血管内的血流动力学妥协和三通的发现或心脏内的血栓形成。肝素、组织纤溶酶原(tPA),物和血流动力学支持作用于血管的药物选择的药物来治疗这一潜在的致命并发症。术中血栓性并发症后,住院死亡率达到30%和45%,分别。
ICT仍然是一个高度致命的和多因子的并发症,仍很难预防和治疗。
利益冲突
作者没有收到财政支持或有任何利益冲突。