继发性淀粉样变伴结核病的肾移植治疗

摘要

虽然在我国，与继发于结核病的AA淀粉样变肾病相关的终末期肾病(ESRD)最为常见，但关于肾移植(RTx)后患者和移植物预后的数据有限。据我们所知，这是印度首次报道RTx在ESRD患者继发性淀粉样变性中的应用。女性，30岁，3年前有肺结核病史，主诉足部水肿及恶心3个月。肾活检提示继发性肾淀粉样变并累及血管和慢性肾小管间质。她被移植了她28岁的哥哥的肾脏，有3/6的人类白细胞抗原匹配。患者术后即刻移植物功能良好，无任何围手术期并发症(心血管、感染、排斥反应和移植物功能延迟)。她出院时血清肌酐为0.8 mg/dL。在9个月的随访中，她最后的血清肌酐水平为0.9 mg/dL，环孢素水平为100 mg/dL，没有任何内科或外科并发症。移植后的生活质量也得到了改善。经过仔细的选择，ESRD患者继发性淀粉样变的结核病符合RTx的条件，预后良好，生活质量提高。

1.介绍

次级淀粉样症（AA）的最常见和危及生命的并发症是肾病，其特征在于肾病综合征，肾功能逐渐下降，导致终末期肾病（ESRD）。肾脏受累构成辅助淀粉样症患者的主要预后因素。慢性炎症性疾病（类风湿性关节炎（RA））和感染（结核病（TB））是发达国家和发展中国家肾淀粉样症状病的最常见原因[1，2］．估计西欧AA淀粉样变的频率约为十万分之一。淀粉样变占总淀粉样变的2-3%。每年的总发病率约为0.5 - 1.3/10万。回顾性分析了印度一个单一中心从1990年到2008年共2401例肾活组织检查，其中8%显示淀粉样变[3.］．患有AA淀粉样变的ESRD患者被认为不太适合肾移植(RTx)，因为担心心血管、感染并发症、复发淀粉样变/进展性疾病导致移植物丢失的风险以及高死亡率[4］．虽然在我国与继发于TB的AA淀粉样变肾病相关的ESRD是最常见的，但关于RTx后患者和移植物预后的数据有限。据我们所知，这是印度首例因结核病引起淀粉样变患者使用RTx的报道。

2.案例展示

女性，30岁，主诉足部水肿及恶心3个月。无皮疹、关节疼痛、脱发或尿量减少的病史。她于2009年完成了肺结核的治疗，并取得了良好的疗效。她没有任何其他重大疾病的历史，如糖尿病和高血压。既往或家族中无其他重大病史。在检查中，患者出现脚踏水肿，血压110/70 mmHg，体温39°C，呼吸频率18次/分钟，心率90次/分钟。

3.调查

实验室检查发现:血红蛋白6.9 gm/L;白细胞总数，/μL(鉴别计数:67%中性粒细胞，29%淋巴细胞，2%单核细胞，3%嗜酸性粒细胞);血小板计数,/μl;网状细胞计数，1％;外周血涂片对于溶血是阴性的阴性;钠，145mmol / l;钾，3.8 meq / l;氯化物，105mmol / L;尿素，121;肌酐是7.2 mg / dl;钙，7.8 md / dl;磷酸盐，8.7; serum protein 5.3 gm/dL. Serum albumin/globulin was 4.3/1.7 gm/dL. Urine examination showed proteinuria (albumin +3) with no hematuria, and pus cells. 24-hour urine protein was 5.3 gm. Enzyme-linked immunosorbent assays for human immunodeficiency virus, hepatitis B surface antigen, and hepatitis C virus were negative with antinuclear antibodies and antibodies to double-stranded DNA negative and normal C3 and C4 levels. Ultrasonography of the abdomen showed kidney size of右边是厘米，然后左边是厘米。腹部脂肪活检提示淀粉样变。肾活检(图1(一)和1 (b))，提示肾淀粉样变(继发性)累及血管和慢性小管间质。血、尿和痰培养均未发现任何微生物。心电描记法是正常的。痰中抗酸杆菌阴性。超声心动图正常射血分数为60%。胸部高分辨率ct显示双肺区牵引力性支气管扩张，气管前、血管前、隆突下及双肺门区多发肿大淋巴结，淋巴结内低密度区提示结核。1、2 h时红细胞沉降率分别为30、62 mm/h。结核菌素试验阴性。

4.治疗

2012年7月重新开始使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、莫西沙星和乙胺丁醇进行抗结核治疗。注射肺炎球菌多价疫苗以预防感染．她通过左颈静脉双腔导管进行维持性血液透析4个月，最初3周，后来通过动静脉瘘。2012年11月5日，她被移植了28岁的哥哥的肾脏，其人类白细胞抗原匹配率为3/6。热缺血时间1分57秒，冷缺血时间52分28分32秒。

5.免疫抑制疗法

感应免疫抑制由甲基丙酮酮500mg 3天组成。维持免疫抑制由泼尼松龙10mg，环孢菌素3mg / kg和霉酚酸酯Mofetil 500mg tid组成。接受者被围手术期抗生素覆盖。她被启动了对抗塞细胞病毒感染的预防（Gancyclovir3个月），真菌感染（氟康唑3个月），和卡氏肺孢子虫肺炎(甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑9个月)。

6.移植结果和随访

她立即有良好的移植物功能，没有任何围手术期外科或内科并发症(心血管、感染、排斥和移植物功能延迟)。她出院时血清肌酐为0.8 mg/dL。在随访9个月时，她最后的血清肌酐水平为0.9 mg/dL，环孢素水平为100 mg/dL，没有任何并发症。RTx后完成抗结核治疗，并继续使用异烟肼预防结核。采用WHOQOL-BREF量表评价移植前后患者的生活质量。RTx前的身体健康、心理、社会关系和环境得分较高(24分;23;12;32)比移植前评分(20;17; 9; 24).

7.讨论

进展为ESRD的肾淀粉样变患者可采用透析或RTx治疗。血液透析和持续流动腹膜透析(CAPD)似乎同样有效，限制因素是肾外淀粉样蛋白沉积的程度，血液透析的低血压，CAPD的腹膜炎。14%的透析死亡是淀粉样变并发症造成的，强调全面评估系统性并发症仍然很重要，即使在肾淀粉样变患者进展到ESRD后。潜在的病因应得到纠正或控制。潜在炎症过程的成功治疗包括手术切除感染病灶、类风湿性关节炎的细胞毒性药物/生物制剂和慢性感染的抗生素。在发生严重心脏疾病之前，在维持透析开始后尽早进行RTx。超声心动图显示，无心脏累及的患者效果最佳[5，6］．

由于心血管不稳定、感染和不受控制的潜在炎症过程，移植候选者的适应度是一个主要问题。在移植前评估冠状动脉疾病、心力衰竭、瓣膜病和心律失常的存在和严重程度是很重要的。心脏检测的目的是帮助确定移植候选，并确定哪些患者可能从术前心脏干预和积极的危险因素修改中获益，以减少围手术期和移植后的心脏事件[7，8］．

有限的数据表明，与其他形式的肾病相比，接枝存活是相似的，但患者患者患者患者存活率较低[9- - - - - -14］．淀粉样蛋白肾病的复发是值得关注的，因为由于基础疾病的持续活动，在移植中复发的淀粉样蛋白沉积发生在20 - 72%的病例中，但因复发而导致移植物丢失的情况并不常见。

在所有参加英国国家淀粉样变中心的患者中寻找结果[9]谁收到了1978年至2011年之间的RTX。总共在104名患者中进行了111个RTX操作。rTX后的结果通常在这些疾病中均优异，反映了他们的自然历史缓慢;中位嫁接生存率为13.1年[9］．

澳大利亚和新西兰透析和移植登记处报道了长期肾脏替代治疗（RRT）淀粉样症的结果。接受腹膜透析患者的淀粉样蛋白病患者的存活率与接受血液透析的人的存活率相当。四十六名患者接受过RTX的第一个接枝存活率为45％，5年，10年为26％。九（16.4％）患者在其同种异体移植物中经历了淀粉样病症复发，这导致了六名患者的移植物失败。淀粉样变性与透析后患者存活率差和/或RTX，肾脏异种移植物存活率差，以及同种异体移植中的疾病复发的显着发病率。淀粉样蛋白ESRD患者的明显比例与淀粉样蛋白相关的并发症死亡[10］．

法国多中心研究[11]报道了RTx在淀粉样变患者中的长期疗效()与一般移植人群()．AA型淀粉样变患者的5年和10年生存率明显较低，但他们的移植物生存率相似。AA型淀粉样变移植患者移植后出现感染并发症的比例很高(73.2%)。本研究报道，AA淀粉样变肾病患者符合RTx的条件，但需要仔细处理心血管和感染性并发症，以降低高死亡率(73.2%)。

Sherif等人报道了活体相关供体RTx在淀粉样变患者中的类似长期(5至10年)结局()，与一般移植人口比较[12］．Emiroglu.等人报道，RTx在淀粉样变患者中的5年预后(）与其他原因接受移植的患者中的类似[13］．对于ESRD患者淀粉样蛋白病，虽然具有全身性，但仍然患有RTX的淀粉样蛋白患者的淀粉样蛋白病。这些结果促进淀粉样蛋白ESRD移植[14］．据报道，在患有二对结核病的全身AA淀粉样蛋白症的患者中移植后的移植物中淀粉样蛋白在移植物中的复发[15］．

在任何已知有PTB病史的患者中怀疑肾脏淀粉样变是合理的，表现为足部水肿和蛋白尿。从结核病发病到首次出现淀粉样变的时间间隔是可变的(月到年)。儿童7岁时发生肾淀粉样变2年以内的少年类风湿性关节炎已有报道。一旦淀粉样变广泛累及肾脏，抗结核治疗不会导致肾脏淀粉样变的任何消退。尽管有有效的抗结核治疗，但如果治疗得当，患者仍可能出现肾淀粉样变。这可能是由于结核后支气管扩张或早期开始的不可逆淀粉样蛋白沉积过程所致。

在不久的将来，干细胞治疗可能会减少免疫抑制剂的需求，从而减少感染和提高移植物的存活率。

8.结论

通过仔细的选择，继发性淀粉样变的肺结核患者有资格进行肾移植，其预后良好，生活质量提高。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

所有作者都对该研究作出平等贡献。所有作者都阅读并批准了最后一篇论文。

参考文献

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