的Alport综合征与Antiglomerular基底膜疾病具有重要的意义,尽管负面Antiglomerular基底膜抗体通过环境影响评价血浆置换联合治疗和静脉注射免疫球蛋白

文摘

antiglomerular具有重要的基底膜(anti-GBM)疾病发生在约5%的Alport患者,通常以不可逆的移植失败。最近的研究集中在描述的结构anti-GBM alloepitope。我们的22岁男性患者终末期肾病次要Alport综合征,与先前肾移植失败,接受第二个供肾移植。移植后6天,他开发了急性肾损伤。血清anti-GBM免疫球蛋白被酶免疫测定(EIA)负。在活组织检查,他与免疫球蛋白的线性GBM固定有新月形的肾小球肾炎。进一步通过免疫印迹分析,我们能够发现一个身份不明的抗体从基底膜蛋白。这个病人每月每周两次使用血浆置换治疗,静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白)共有5个月。在治疗结束时,这些未知的不再检测到的抗体。他的肾功能改善,他已经不需要透析。 We conclude that anti-GBM disease in patients with Alport Syndrome may be caused by circulating antibodies to other components of the basement membrane that are undetectable by routine anti-GBM EIA and may respond to treatment with plasmapheresis and IVIG.

1。介绍

Alport综合征是COL4A3突变引起的遗传性疾病,COL4A4,和COL4A5基因,影响装配的IV型胶原蛋白。大多数情况下是在x染色体遗传模式,尽管某些情况下是常染色体隐性遗传,常染色体显性遗传1- - - - - -3]。Anti-GBM肾炎通常是与循环免疫球蛋白抗体的存在α的noncollagenous域IV型胶原蛋白,它们以线性免疫球蛋白沉积在GBM免疫荧光染色。这些患者出现血尿、蛋白尿和终末期肾病。治疗不满意,通常以移植失败(4- - - - - -9]。当Alport综合征患者接受肾移植,anti-GBM肾炎发生在3 - 5%的患者具有重要的意义[4,5,7]。在这里,我们描述一个案件Alport综合征与发展具有重要anti-GBM肾炎与负anti-GBM抗体酶免疫测定(EIA)是谁发现循环抗体noncollagenous地区到另一个表位的IV型胶原蛋白。病人接受血浆置换和丙种球蛋白和反应极好地保护移植肾的功能。

2。病例报告

22岁的男性与ESRD二级Alport综合征提出了已故供肾移植。病人在8岁前肾移植急性t细胞介导的排斥,12年后,需要启动的腹膜透析。他的其他诊断包括高血压和听力损失。他的药物是强的松,重组,氯化钾,nephrovitamin, sevelamer、赖诺普利、氨氯地平、卡维地洛和paricalcitol。他的母亲和外公也Alport综合征。

在演讲中,他没有感染或心血管疾病的症状。温度是37.5°C,血压120/70毫米汞柱,脉搏每分钟78次,呼吸速率每分钟16次,室内空气和氧饱和度100%。他的腹部是无痛性的,是完美的和他的退出网站。他的身体的其余部分考试是正常的。他计算面板活性抗体是86%。他的包是32 mg / dL,血清肌酐20.88 mg / dL,碳酸氢盐是30更易/ L。另一种电解质和完整的血细胞计数稀松平常的。胸片显示明显的肺和一个正常的心脏和纵隔。

捐赠是一个标准的标准供体与人类白细胞抗原错配4个6。有立即移植肾功能。术后当然是描绘在图1。抗胸腺细胞球蛋白组有免疫抑制包括剂量(4)、霉酚酸、强的松和他克莫司。他从20.88 mg / dL肌酐下降到2.7 mg / dL术后6天(POD)。在POD7,他无血尿的发生发展和急性肾损伤(肌酐3.1 mg / dL)。尿分析揭示比重1.011,大血,跟踪白细胞酯酶,蛋白质30 mg / dL, > 720红细胞,白细胞7,和1鳞状上皮细胞。血清anti-GBM IgG抗体0.3单位使用多路复用流免疫测定由梅奥诊所(≥1是积极的)。他克莫司水平4.1 ng / mL。

我们进行了肾活检。光学显微镜(图2(一个)和2 (b))显示皮层和24个肾小球的碎片,没有全球僵化。一个肾小球透露一个小细胞新月。小管扩张和扁平上皮细胞,与红细胞投一些。没有tubulitis礼物。免疫荧光显微镜显示线性染色以及免疫球蛋白的毛细管壁(3 +)(图2 (c))和κλ轻链(1 ~ 2 +)。有沿毛细管壁节段细颗粒染色为C3 (2 +)。一个肾小球节段性坏死和披露一个小细胞染色对纤维蛋白原(图的新月2 (d))。C4d的管周毛细血管呈阴性。电子显微镜显示一个肾小球细胞新月。偶尔毛细管塔夫茨显示焦过程抹杀。的诊断anti-GBM肾小球肾炎是呈现具有重要的意义。病人血浆置换联合立即开始与丙种球蛋白。其他免疫抑制是持续的。与丙种球蛋白5次血浆置换后,他的肌酐4.1 mg / dL。

然后重复肾活检。光学显微镜(图2 (e)显示不起眼的肾小球新月。没有tubulitis显著急性肾小管损伤。免疫荧光显微镜显示,肾小球毛细血管壁的线性染色和免疫球蛋白(3 +)和κλ轻链(1 ~ 2 +)。电子显微镜主要是不起眼的。

两次血浆置换联合每周和每月的丙种球蛋白持续维持治疗。他有持续性血尿;他的肌酐下降到2.1 mg / dL。肾活检是POD56上重复。光学显微镜显示不起眼的肾小球局部轻度肾小管萎缩和间质纤维化与片状lymphoplasmacytic渗透(图2 (f))。免疫荧光显微镜显示线性染色以及免疫球蛋白的毛细管壁强度低得多(2 +)相比前两个活检。C4d的管周毛细血管呈阴性。积极治疗3个月后,丙种球蛋白是停止,血浆置换的频率是每两周减少。血浆置换是共有5个月后停止;肌酐2.1 mg / dL。

3所示。免疫测定

正如上面所讨论的,患者的活检显示线性的免疫球蛋白沉积GBM,符合anti-GBM肾炎;不过,我们未能发现循环anti-GBM抗体的常规环境影响评价。因为它是可能的,这个病人抗体针对的抗原决定基GBM没有检测到环境影响评价标准,我们分析了反应性对重组noncollagenous (NC)域的,,没有发现任何特定的反应链。进一步探索反应的自身抗体,我们执行使用纯化蛋白免疫印迹noncollagenous 1域和6 M盐酸胍(GuHCl)提取物地下室准备报道在以前的研究5,6]。我们使用病人的血清收集特定时间点:第二之前立即移植1周,2周,2个月,3个月,7个月后移植。使用IV型胶原NC1域作为抗原(Goodpasture抗原),尽管- ELISA结果,我们发现了一个弱反应性的一些样品。必须强调,开发时间更长了Alport样品(约1小时)相比Goodpasture血清(2分钟);实验不定量。不过,抗体识别一位身份不明的蛋白质从6米GuHCl提取的样本收集移植前1周,2周,2个月,3个月后移植。这些抗体不再出现在移植后7个月(图3)。

4所示。讨论

患者的肾小球基底膜Alport综合征缺乏三。anti-GBM肾炎是一种具有重要的同种异体抗原反应出现在移植肾但没有原生的肾脏Alport接受者(7,10,11]。在x连锁Alport综合征,目标同种抗体noncollagenous 1域主要[10]。商业分析反相对不敏感抗体(7]。

治疗anti-GBM Alport综合征疾病仍然是一个挑战具有重要的意义。最近描述anti-GBM autoepitopes alloepitopes显示不同的抗原的超分子结构和可访问性的组织11,12]。alloepitope更容易在NC1五个一比部分隔离Goodpasture autoepitopes [13,14]。更好的理解具有重要的alloepitopes肾炎将有助于创建治疗来恢复正常的公差胶原蛋白(15]。

在这种情况下,我们无法使用EIA检测anti-GBM抗体,但是非常微弱的染色是在免疫印迹分析发现对牛NC1 IV型胶原域与古典Goodpasture模式相同。这可能表明,循环抗体的浓度低于检测极限存在差异的环评或好这些抗体的特异性。然而,我们发现抗体其他身份不明的基底膜蛋白(s)患者的血清所特有的。根据我们的结果,我们不能说anti-GBM抗体绑定到“绿带运动”,但这部小说anti-GBM抗体更好地与疾病相关进展。还需要进一步的研究来描述这种抗原。

目前的治疗方法包括甲基强的松龙冲击疗法,血浆置换,环磷酰胺、霉酚酸、丙种球蛋白,和利妥昔单抗,最近的研究表明bortezomib也可能是有效的(7,16,17]。移植失败接近90%不管使用的具体治疗(7]。在这里,我们描述一个病人对血浆置换和丙种球蛋白的结合。据我们所知,这种联合疗法治疗未见报道的anti-GBM Alport综合征疾病具有重要的意义。我们观察到病人的肾功能,改善和他保持独立透析移植后7个月。

引用

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