文摘

捐赠者的传播黑色素瘤是一种更常见的接受者和致命的恶性肿瘤,经常出现全身性疾病。虽然有些病人可能获得持久的黑素瘤移植后免疫抑制的同种异体移植物和撤军,捐赠者的传播黑色素瘤在大多数患者是致命的。在这里,我们提出一个44岁的男性肾移植后发达国家转移性黑素瘤。

1。病例报告

44岁的非裔美国男性与终末期肾病二级局灶性硬化性肾小球肾炎接受连续肾移植。他收到了他的第一个2008年尸肾移植,当失败时,他接受了两年后第二个尸肾移植。随后移植、肝移植接受者的发达大脑黑色素瘤转移。捐赠者没有已知的历史黑色素瘤前死亡。我们的病人的通知,进一步检查是追求。他接受了CT的胸部,腹部和骨盆,以及大脑核磁共振。这演示了三个不确定病变左边移植肾脏(图1),随后被检查,并演示了转移性黑素瘤。没有了其他疾病的病灶。


图1
转移性黑色素瘤,左肾(箭头所指)。

在这一点上,病人接受移植的肾脏切除肾脏;这些发生在大约一年之后他最初移植。最终病理转移性黑色素瘤的左肾证明2疫源地;一个重点是1.5厘米,另一个是1.8厘米。血管侵犯和渗透的肾胶囊都是礼物。免疫组织化学染色和S100进行,HMB45, MELAN-A,都是积极的。免疫抑制药物是锥形和停止。

四个月后,病人被称为医学肿瘤学进一步跟进。在物理考试中,他被发现有1厘米公司左前大腿皮下结节,关于转移存款。回顾之前的CT扫描显示成像没有包括这个领域。宽大腿的局部切除病变产生一个1厘米结节;病理学与黑素瘤坏死是相一致的。病变被送BRAF基因分析,这对突变是负面的。PET / CT和大脑核磁共振成像也下令。

PET扫描显示吸收皮肤表面的多个焦点,骨骼,和皮下组织,在四肢和腹壁。左颞叶病变还指出;MRI证实的印象转移3×2厘米病变与相应的vasogenic水肿和质量效应。以下扫描,发达表达性失语病人与词发现困难和麻烦。类固醇是制定和紧急寻求神经外科评估。病人接受了左颞叶病变的切除。病理学与转移性黑色素瘤是相一致的。术后,他经历了整个大脑辐射共有37.5灰色在15个分数。他恢复了他所有的基线认知能力。

全脑放疗完成后,病人接受四个周期的ipilimumab(3毫克/公斤),他容忍。他开发了一种轻微的瘙痒治疗,控制局部面霜。他的后处理磁共振扫描证明了一个完整的响应没有残余新陈代谢活跃的病变。

病人现在16个月从他的捐赠肾脏切除,没有疾病的证据。他将继续接受pet - ct机监测体检和明年每3 - 4个月,然后做一次后。

2。文献回顾和讨论

虽然我们谨慎乐观的持久缓解病人,许多病人接受捐赠黑色素瘤的传播就没那么幸运了。与我们的病人一样,捐赠者的传播通常黑色素瘤转移性的方式呈现,有时与皮肤的表现或其他固体器官,但其他时候miliary-like粘膜或腹膜病变(1,2]。收件人经常死于并发症相关控制转移性疾病(1,3,4]。

捐赠者的传播相关的恶性肿瘤是极为罕见。器官供应移植网络的研究/ 21供体器官共享联合网络报道相关的恶性肿瘤34933尸体捐助者在7年时间内5]。然而,黑素瘤是指出传播率为74%,最高的国家之一,后续报道死亡率为58% (6]。转移性疾病的表现通常发生在第一年(1,3]。有趣的是,虽然大多数捐助者没有黑色素瘤的报道历史,捐助者的死因是通常归因于颅内出血,建议潜在的诊断转移性疾病(7]。在之前两个病例报告,捐赠的历史黑色素瘤是已知的,但是治疗和假定治愈发生16和32年之前捐献死亡和随后的黑色素瘤的传播接受者(2,8]。这个漫长潜伏期演示了黑色素瘤肿瘤细胞奠定休眠状态的能力,因此,任何历史的黑色素瘤,无论多么遥远,通常被认为是一个绝对禁忌症移植(6,8]。然而,这并不是全球共识,减少反对向捐助者与原位黑色素瘤的历史,尽管缺乏数据关于这个9]。

黑色素瘤的传播机制并不完全清楚,但可能是由于循环肿瘤细胞在血管或静止细胞保留在移植器官的实质。众所周知,晚期黑色素瘤患者可能检测出含有循环肿瘤细胞在每10 1肿瘤细胞的水平6正常的血红细胞(10,11]。虽然还不清楚循环肿瘤细胞的意义是什么,似乎有一些相关阶段和生存10,12];因此,它似乎不太可能,捐助者有远程黑色素瘤的历史继续港口积极循环肿瘤细胞。另一方面,有案例报告donor-disseminated黑色素瘤,肾和肝脏移植开发肿瘤,但不是收件人的移植物1,13]。此外,一些案例报告注意疾病局限于同种异体移植物,暗示实质内的黑色素瘤细胞休眠,成为活跃的免疫抑制13,14]。

虽然donor-transmitted黑色素瘤是非常致命的,有明确的证据表明,治疗,即使面对初始转移性疾病,是可以实现的受影响的同种异体移植物移植和免疫抑制的撤军。当然,黑素瘤的规避需要一个免疫活性的主机;14名患者的早期研究新创皮肤黑色素瘤肾移植后证明缺乏细胞反应肿瘤切除标本(15]。此外,新创皮肤黑色素瘤的发展加速移植患者在一般人群的研究(16,17]。无论如何,持久缓解转移性黑色素瘤的报道在一些病例报告与移植肾切除术,撤军的免疫抑制,在某些情况下,免疫疗法(制度8,13,18,19]。在其中的一个,接收者能够再移植外植体之后的三年,没有证据表明黑色素瘤在随访(13]。

在识别可能的transplant-related黑色素瘤传播,我们的病人被建议接受肾切除术,他最初拒绝。然而,他接受了推荐的肾切除术后CT扫描显示肾损伤。随后,他是断奶的免疫抑制药物。使用促红细胞生成素也停止了。尽管这些措施,在第一次评估肿瘤,他被发现有转移性疾病。适当的治疗他的脑损伤后,他收到了anti-CTLA4抑制剂,ipilimumab,剂量的3毫克/公斤。单克隆抗体是觉得接受受体介导的性格,没有剂量修改;他继续血液透析在治疗疗程和容忍。他第一次post-ipilimumab PET / CT表现出一个完整的响应,一直保持至今。

Ipilimumab是感受到的作用机制与抑制消极的t细胞受体监管,CTLA-4 [20.]。适当的t细胞的活化需要,在某种程度上,适当的抗原表达的抗原呈递细胞。使用ipilimumab,因此,可能会导致非特异性t细胞激活,这可能导致autoimmune-like毒性已被描述。在我们的病人中,黑色素瘤通过收购尸体移植。推测,这导致了一个更具体的APC / t细胞相互作用在我们的病人,也可能是至关重要的在接下来的开发一个完整的响应。总之,使用ipilimumab hemodialysis-dependent个人cadaveric-related黑色素瘤是耐受性良好没有注射一次修改,导致一个持久的完全缓解。