文摘
有几个因素可能突出前列腺癌的相关性pre-heart-transplant人口。首先,在候选人选择标准的扩张导致了越来越多的男性在50岁以上的被认为是心脏移植。随着左心室辅助装置的引入(使用)疗法,候补名单死亡率大幅下降在过去的十年。此外,移植候选人努力先前存在的肿瘤筛查在等候名单上。综上所述,screening-detected前列腺癌可能会越来越多地诊断的病人在等候名单上。如果发现了,将会对临床医生独特的挑战,到目前为止还没有公认的管理方针。我们报告一例LVAD-treated心脏移植候选人被诊断为前列腺癌在等候名单上。病人筛查表明PSA升高促使前列腺活检。低风险临床局限性前列腺癌被确认,导致移植的病人名单中剔除。当建议关于管理他的癌症,接受根治性前列腺切除术的病人当选心脏移植的希望重新参选。 Despite being of high surgical risk, multidisciplinary team approach led to successful management of prostate cancer and the patient eventually received heart transplant one year following prostatectomy.
1。介绍
尽管估计20000 - 30000心脏移植(HTx)的候选人,在2011年只有2322 HTx程序进行(在美国1,2]。器官短缺是这种差异的主要原因。在等待名单中,移植候选人不得存活到匹配的捐献者是可用的,或可能遭受潜在可逆的移植手术禁忌症使他们优秀的候选人机械循环支持与左心室辅助装置(使用)3]。使用的扩展应用治疗在过去的十年已经导致了在候补名单死亡率显著改善4]。
优化移植结果和改善病人的发病率和死亡率,彻底的接受者是严格执行医疗评估移植中心(5]。活跃的恶性肿瘤是禁忌移植,先前存在的肿瘤筛查项目是应用在候补名单(5,6]。这些程序通常从一般人群外推或修改的指导方针。
在美国,45%的HTx接受者是50岁以上的男性2)可能会勤奋的筛查前列腺癌(PC) /选择指南(5];然而,缺乏证据证明受益的PC筛查和筛选男性预期寿命有限的争议已经导致了美国预防服务工作组(USPSTF)建议对前列腺特异抗原(PSA)基于个人电脑筛查项目对我们男人(7]。然而,尽管有这些新建议,这是大多数候选人的筛选的标准根据传统的协议,也就是说,每年PSA和直肠指诊男性在50岁以上的。考虑到PC的自然历史,应用筛选可能导致增加识别的小懒惰,本地化的电脑,就不会引起临床症状和/或导致一个重要的10年癌症特异性死亡率在等待移植的患者8,9]。此外,它并不少见筛选候选人被从名单中删除由于检测电脑(6]。这最终会导致不必要的延迟移植过程作为此类癌症死因别死亡率相比十进制HTx随后死亡风险。
多种策略可用于治疗局部电脑包括积极监测、放射治疗和手术10]。一般人群中,一个病人的治疗方式选择的主要决定因素是癌症控制的潜在副作用的治疗过程和后续影响他的生活质量11]。这个决策过程可能并不适用于移植候选诊断出患有screening-detected PC在等候名单上。目前,没有建立在移植前人口解决疾病的管理指导方针。在2006年国际社会对心脏和肺移植指南建议考虑在前低风险病人HTx PC (5),一些移植中心需要治疗的疾病和癌症的时间间隔(即文档。之前,任何临床和生化复发)清单病人作为候选人。等待时间间隔在复议HTx通常是与肿瘤相关的估计结果和PC复发的风险。这将构成一个特殊的治疗难题作为病人的决策可能是由选择一个模式,提供最短等待征兵移植候选人。在本文中,我们提出一个病人的情况下拍摄的等待名单由于他的临床诊断biopsy-proven低风险临床局部电脑。
2。材料和方法
2.1。案例展示
60岁的非裔美国男性礼物与NYHA III类缺血性心力衰竭管理2011年HeartMate II使用桥梁HTx和植入型心律转复除颤器(ICD)。病人筛查发现PSA升高8.38 ng / dL和直肠指诊估计前列腺体积为90 g可疑结节在右叶。Transrectal超声引导下前列腺穿刺活检(TRUS)揭示了格里森评分腺癌在一个与<十四活检核心核心参与癌症的15%。这个新的诊断后,移植团队决定接受病人的等候名单上等待治疗他的电脑。
病史包括房颤、高血压、高脂血症、哮喘、2型糖尿病、深静脉血栓形成,消化不良,勃起功能障碍。药物列表包括美托洛尔、阿托伐他汀、fluticasone sitagliptin,华法林,阿斯匹林、非那雄胺,tamsulosin和奥美拉唑。手术包括历史总在2009年与回肠造口术结肠切除术由于缺血性结肠炎。病人每天17年的吸烟史的半包没有摄入酒精或毒品。他已婚,有9个孩子。
治疗选择本地化讨论了PC与患者和移植团队。病人对每个选项是受过教育的有关风险和好处。他了解围手术期风险更大,因为他的并发症。他希望当选进行手术切除为HTx重新参选。
2.2。围手术期管理
给病人的挑战性的心脏风险,一个多学科小组的情况下举行会议移植心胸外科医生,移植心脏病,心脏麻醉医师,肿瘤学家,泌尿科医生。面板的共识是,如果患者接受任何治疗,但手术切除的电脑,他将需要等待至少两年之前考虑HTx和手术可能允许最快返回到等待名单。仰卧的血流动力学效应,讨论了定位与perfusionist麻醉学团队。监控在手术过程中需要建立一个动脉压力线,中央静脉行肺动脉导管,多角度(t),食管温度探头,连续血液气体分析、心电图、脉搏血氧测量。这些测试的结果以及使用控制台参数被用作代理在手术指导和维护安全的心输出量。心脏除颤器垫被,术前ICD是关闭的。
因为使用泵的存在需要继续抗凝在手术过程中,我们认为一种微创的方法将有助于降低手术失血和减少手术时间。抗凝管理包括扣缴华法林治疗两天手术前和切换到5000国际单位肝素皮下六小时,同时继续他的阿司匹林治疗。病人的国际标准化比率(INR) 2手术的时间。
2.3。外科手术
病人放在背截石术与陡峭的仰卧。连续压迫装置被应用于双腿。之前laparatomy疤痕需要进入腹膜腔通过Veress针在左下腹切口。15毫米汞柱气腹得到与二氧化碳气体。广泛粘连在进入peri-umbilical和骨盆区域遇到但能够管理腹腔镜允许其他港口的安全位置。机器人,达芬奇系统(直观手术,Inc .桑尼维尔,美国),停靠,根治性前列腺切除术以标准的方式完成。值得注意的是,我们遇到了一些困难在维护期间止血解剖由于手术飞机继续出血增加了手术时间。此外,大叶中位数需要小心膀胱颈部解剖与输尿管的孔一个安全的距离。实现一个水密膀胱输尿管的吻合在双向20 Fr。弗利导管。 Given his baseline erectile dysfunction, a non-nerve-sparing approach was used in an attempt to lower operative time and blood loss. Due to the low-risk nature of PC and adhesions encountered on the pelvis side walls, no pelvic lymph node dissection was performed. Total operative time was 400 minutes and estimated blood loss was 300 mL.
术后课程简单,病人在术后一天出院后恢复(POD) 8口服抗凝药物。膀胱照片在豆荚11展示了没有尿外渗。病理报告显示前列腺的重量115克与舞台pT2c,格里森评分负外科利润率。手术后一个月,PSA最低点0.01 ng / mL。一年手术后,病人完全大陆(每天使用零垫)和他的PSA仍然是无法觉察的。参选HTx复职。最终,病人成功地收到了他的原位HTx在我们中心。
3所示。讨论
到目前为止,没有公认的标准的照顾局部PC在移植前人口。系列从以色列佩恩国际移植肿瘤注册代表最大的可用数据实体器官移植前患者治疗的电脑(12]。十个病人在这项研究中获得了HTx后续电脑治疗。高发病率的疾病进展和移植后死亡率报告可以证明筛查PC之前移植过程。然而,多个方面的问题可以提出当检查这些数据。首先,研究受限于缺乏病理报告患者危险分层和PSA的信息是必不可少的。这些数据代表PC复发的基石在预测风险和可能解释疾病进展的总体更高的利率和死亡率相比其他更详细的报告在患者具有重要的意义13,14]。最后,异质性与缺乏细节报告治疗模式各自的迹象。
现有证据支持积极监测人的安全性和可行性在普通人群中诊断为局部PC与肿瘤相关性死亡的低概率在确诊后的头10年,(15]。当你考虑的五年存活率70%概率50岁以上的男性接受HTx [2),人们可能会认为有意义和重要的生存利益积极监测如果提出对筛查出PC在等候名单上。然而,这种方法可能的风险是移植术后保持在免疫抑制剂的患者携带促进癌症恶化的风险(16]。直到进一步的研究详细说明免疫抑制影响PC的自然历史,然而,这种风险的意义尚不清楚。
放射治疗(包括体外和近距离放射疗法)是潜在的治疗治疗局部的电脑。然而,在此设置几个方面限制其适用性。首先,治疗反应的PC放射治疗是相当慢和组织学回归这些缓慢增长的癌症可能需要三年完全实现(17]。其次,患者放射治疗后可能维持可检测PSA水平年很难监测复发后治疗(18]。此外,近距离放射疗法通常是保留给PC腺的< 60克没有证据表明extraprostatic疾病扩展术前成像(11]。
根治性前列腺切除术前HTx将最符合逻辑的选择治疗PC在移植前患者需要治疗多种原因。首先,标本检查手术切除后将提供准确的病理分期。这些信息将有利于肿瘤恶化的危险分层。第二,手术后快速PSA最低点,之后简单的PSA动能将使监测生化失败和疾病进展。此外,推迟手术直到HTx后进行伤口愈合受损的风险由于移植后免疫抑制效果的需要。在我们的病人中,大量前列腺体积无法近距离放射疗法的适用性和体外放射治疗,除非几个月的雄激素剥夺疗法是利用他的腺体缩小到一个合适的体积的过程。此外,低风险的本质电脑确认通过检查手术标本估计电脑在未来10年内复发风险小于3%19]。
我们的结果是有趣的在多个方面。据我们所知,这是第一次报告的病人接受两个新技术:机械循环使用和微创RARP的支持。密切监测在手术过程中促使校正错乱的心输出量,而机器人方法尽可能减少手术时间和失血。同时,成功的管理电脑导致病人接受他HTx及时用最小的延迟。最后,缺乏数据处理处理电脑实体器官移植之前,我们的结果会增加成功的现有证据指导临床医生在类似的临床情况。
4所示。结论
我们的研究结果表明,在筛查出电脑的设置在移植前候选人,根治性前列腺切除术可以安全地实现即使对高风险LVAD-treated病人。从手术标本病理资料有助于准确评估疾病进展和手术后快速PSA下降为PC复发提供了敏感的工具来监控。避免了不必要的延迟或拒绝HTx过程。
缩写
| HTx: | 心脏移植 |
| ICD: | 植入型心律转复除颤器 |
| 使用: | 左心室辅助装置 |
| PC: | 前列腺癌 |
| PSA值: | 前列腺特异性抗原 |
| -: | 机器人辅助根治性前列腺切除术。 |
利益冲突
本文的作者宣称他们没有任何工业实体关系中提到的工作可能会导致利益冲突。
承认
这部分工作是由t . a . Khemees博士研究奖学金助学金支持国际教育研究所的(IIE)。