文摘

目的。急性抗体介入拒绝,积极和敏化肾移植的并发症交叉匹配,尽管发生标准脱敏协议的使用。救援疗法包括血浆置换和静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白)。预制捐赠者患者特定的抗体,可以拒绝咄咄逼人。这里我们报告的一个案件中,腹腔镜脾切除术是添加到标准营救方案。病例报告和结果。一个40岁的西班牙裔女性肾脏疾病晚期已接受血液透析。病人有很多类1不可接受的抗原。她计划去接受一个不兼容1-1-1不匹配生活相关的供体肾移植。术前,患者接受血浆置换,抗胸腺细胞球蛋白组有丙种球蛋白,。有良好的移植肾功能直到术后第五天。在这一点上,肾功能恶化。肾活检与AMR是相一致的。病人无尿的,透析了。打捞移植,病人接受腹腔镜脾切除术。 Postoperatively, renal function improved. Two years after transplant, the patient continues to have excellent graft function.结论。在一个小但是大量肾移植,抗体生产发生的速度,传统的治疗方法不能有效地减少。基于我们的经验,增加标准救援疗法可以打捞肾移植脾切除术。

1。介绍

脱敏的最近发展协议,利用后者(PP)和静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白)已经扩大了活体供肾移植的适应症包括HLA和ABO-incompatible接受者。尽管移植物存活率已被证明与这些治疗方法的引入,提高抗体介入拒绝(AMR)的发病率居高不下,并已被证明是一个很难克服的障碍(1- - - - - -5]。AMR的特点是(a)增加供体特异性抗原(DSA)滴度,(b)同种异体移植物功能障碍,证明了肌酐清除率下降,(c)沉积C4d的管周毛细血管(6]。临床上,所有三个标准并不总是存在,不需要为了明确诊断AMR会面。

在过去的十年中,已经出现了几种新的疗法,治疗AMR的企图。然而,仍有一个小但重要比例的情况下,传统治疗(耐火材料6]。提出了救援脾切除术作为最后的救助选择此类案件。脾脏作为存储记忆B细胞和浆细胞,因此同种抗体反应起着重要的作用。据我们所知,一个非常有限的病例报告,在术后脾切除术是有效利用救援疗法。我们这里报告结果在一段两年一个病人接受脾切除术后发展AMR移植后,剩余的耐火材料标准脱敏协议可用。

2。病例报告

一个40岁的西班牙裔女性与过去病史重要结束阶段肾脏疾病(ESRD)血液透析(HD)被称为纽瓦克贝斯以色列肾移植项目的评价活体供肾移植。病人有很多不能接受类1抗原与历史面板反应性抗体(PRA)效价的96%。移植的时候,最终的补体依赖细胞毒性(CDC) cross-match结果被整洁的积极和消极的二硫苏糖醇(德勤),与积极的B细胞和T细胞流cross-matches意味着通道(MCS)价值观的转变423和524.5,分别。有两类1地区体育会,意味着1247年MFI升高。诱导治疗后与PP和丙种球蛋白按照协议,病人接受了活体肾移植手术从她的侄子。

移植免疫抑制治疗的时候由抗胸腺细胞球蛋白组有感应的了五天的总剂量6毫克/公斤。糖皮质激素也开始处理(Solu-medrol 500毫克每12小时3天强的松锥度)。霉酚酸酯1.0克一天两次也开始在第一次术后一天。此外,他克莫司在0.1至0.2毫克/公斤开始每天两次和剂量调整保持血清槽水平地位ng / mL。术后,立即移植肾功能正常化的血清肌酐,尿量好。然而,在术后第五天,尿量明显减少,肾功能恶化和DSA滴度上升意味着11636年的小额信贷机构。做肾移植手术活检显示纤维蛋白血栓的证据,这个时候细胞变化与AMR一致,和C4d阳性染色。在这个时间间隔内,病人继续PP、丙种球蛋白,Cytogam,移植和维护immunosuppressives霉酚酸酯,类固醇,他克莫司。尽管上述措施,病人随后成为无尿的,需要透析。

由于肾功能明显减少,决定执行救援实施腹腔镜脾切除术。患者耐受手术与术中并发症。术后当然是短暂的上消化道出血继发胃溃疡,成功地通过内窥镜烧灼。一周内进行脾切除术,发现尿量显著提高,降低血清肌酐水平(图1)。重复抗体筛选显示连续减少DSA水平意味着MFI 4132在术后一个月。目前,患者在移植后两年,继续有良好的移植肾功能。


图1

3所示。讨论

近年来,免疫抑制新方法的出现,帮助扩大了肾移植的范围。然而,anti-HLA的高负担地区体育会可能出现在一个小,但意义重大,仍然是一个挑战(的患者数量7]。这些抗体可能形成的患者曾被敏化,通过输血,其他器官移植,甚至通过怀孕(8]。传统上,plasmapharesis连同IVIg被用来控制DSA浓度术后立即(6]。虽然有一些数据的效用脾切除术是一种先发制人的措施之前滴度增加,这可能与死亡率的增加有关。因此,大多数中心采取符合集约peritransplantation PP的原始方案结合丙种球蛋白(9- - - - - -11]。这里提供一个独特的高度敏感的成人患者肾移植之后产生严重AMR对PP、耐火材料抗胸腺细胞球蛋白组有丙种球蛋白,类固醇,和治疗。

据我们所知,只有两个案例报告在成年人进行的,和一个儿科病例报告,显示脾切除术作为救援措施移植后的好处(5,7,12]。脾作用生成和存储浆细胞和记忆B细胞(13]。病理检查脾脏切除的患者遭受了急性严重的AMR展示了丰富的成熟B细胞数量和CD138 +浆细胞(14]。研究表明,在严重的抗原压力,脾脏可以诱导B细胞的快速分化成抗原产生浆细胞(14]。此外,脾的作用作为一个商店为IgM记忆细胞就可(7]。记忆淋巴细胞可以快速激活,从而弥补快速免疫反应的基础同种抗原(7]。在这种情况下,抗体可以快速增加的负担PP /丙种球蛋白的水平,传统的方法不能完全解决(5]。

最近,新的免疫抑制剂的形式anti-CD20抗体(利妥昔单抗)和抗补体抗体(Eculizumab)已经被提议作为附加疗法治疗AMR (15]。虽然这些可以作为辅助控制抗体滴度,脾切除术仍是最快和最有效的方法大大降低浓度的水平可以打捞移植。因此,通过切除脾脏,抗体生成的批量删除,使PP和丙种球蛋白更有效。有数据表明脾切除术仅会导致快速利尿和立即恢复肾功能,尽管的确切机制仍然未知(5]。这种改善甚至可能出现重新启动之前PP,进一步强调脾切除术的重要性的减积浆细胞(5]。同样,在我们的病人,脾切除术能够完全扭转难治性急性AMR和恢复一周内尿量。两年移植后,病人仍有良好的移植肾功能。

提到很重要因为CD20细胞浆细胞产生的标记并不积极,anti-CD20抗体不太可能成功地防止进一步生成抗体在急性设置(5]。然而,它可能有一些好处术前预防浆细胞的形成,可以调解AMR通过阻断前B细胞和B细胞(5]。同样,抗补体抗体的效用也不被证明作为替代治疗脾切除术,而只是作为一个额外的治疗。虽然有一些担心关于postsplenectomy败血症的风险增加,谨慎的管理病人术前适当的疫苗,抗生素,以及一个更集中的免疫抑制方案可以帮助减少这种风险(5]。

总之,我们建议增加脾切除术疗法治疗持续的同种异体移植物功能障碍的病人已经经历了PP /丙种球蛋白治疗。进一步研究的随机对照试验需要进行充分描述和确认我们的发现,但紧急脾切除术似乎是一个很好的选择有效地消耗循环记忆B细胞和浆细胞,从而减少抗体生产的水平可以控制与传统的PP /团丙种球蛋白。