斯坦福大学的术中诊断型剥离技术,超声心动图在肾移植的患者呈现

文摘

一个48岁的高血压患者终末期肾病了尸体肾移植。物理考试,以前没有听到舒张期杂音最左侧低胸骨边界。病人有心包积液和报告“胸部丰满的感觉”躺平。因此,一个技术超声心动图(TEE)进行麻醉诱导后评价心包空间和可能确定病因和严重程度的杂音。TEE显示斯坦福a型主动脉夹层。肾移植手术被取消(地区)内器官重新分配,病人接受了紧急提升和近端hemiarch主动脉置换。这个案例展示了全面体检的重要性,强调了三通的效用为非心脏手术病例。

1。情况下

一个48岁的非裔美国男性过去病史对终末期肾病(ESRD)二级重大高血压控制不好了尸体肾移植。每周接受透析的病人的三倍,在移植名单上了大约一年。他否认胸痛、呼吸困难在努力,或晕厥。他说3-pillow端坐呼吸,下肢水肿,和一个“丰满的感觉在我的胸部如果我躺平。“生命体征在术前心率78,血压155/74,呼吸速率,室内空气和氧饱和度98%。他的痛苦指数为0/10。听诊的胸部显示清晰的呼吸音(声音),心包摩擦摩擦听到最好的基部,遥远的第一和第二心音,II / VI舒张期杂音听到最好的左下角胸骨寄宿生。胸部x光发现心包肿大轮廓,与之前持平的电影。一个经胸廓的超声心动图(TTE)两年前显示慢性圆周心包积液,血液流动并不明显。没有指出在TTE瓣膜异常。

担忧的心包积液和主动脉瓣闭锁不全(AI)讨论了患者和移植外科医生。一个技术术中超声心动图(TEE)计划,以评估疑似积液和主动脉瓣膜闭锁不全(AI)。这种方法是为了识别任何血流动力学障碍的心包积液或可能的AI麻醉诱导后和正压通风的机构。如果积液损害心室充盈性及心输出量,心脏病可以执行针心包穿刺术然后肾移植。如果没有生命体征或三通,血流动力学后遗症明显肾移植将推进一项计划来评估积液术后,知道它最有可能解决在接下来的数周甚至数月的停止透析和适当的移植肾的功能。术前TTE不是为了获得捐赠肾脏的缺血时间最小化,因为病人没有症状的报告表明严重的人工智能。

放置一个清醒后动脉线和稳定的麻醉诱导,TEE探头插入和斯坦福型剥离(参见图被发现1和2)。肾移植的移植外科医生通知就不能进行。的器官能够被移植到另一个病人在该地区。心胸外科服务立即咨询,导致决定进行一个提升和近端hemiarch主动脉置换。脱离麻醉是试图以发展与患者讨论这个问题。然而,病人成为高血压和tachycardic在此尝试,即使使用广泛的beta-blockade和其他抗高血压治疗。因此,紧急同意了从病人的妻子和病人接受了紧急提升和近端hemiarch主动脉置换与深低温循环逮捕和心肺旁路。病人忍受这个过程并于术后第六天日出院。

值得注意的是,手术修复后,进一步审问后,病人报告说,他确实有“一种撕裂的感觉在他的肩胛骨之间。”他说“它开始大约五天前当我帮助我的妻子携带一些杂货。”当被问及为什么他没有报告在术前的采访中,他说,“我担心我不能够得到我的肾脏移植。”

2。讨论

这个案例说明的重要性获得一个准确、全面的历史和身体检查。在当前的信息时代和技术驱动的医疗、强调物理考试智慧已经减少(1]。移植受者往往有多个并发症与异常的物理结果。钙化的发生率的多个心脏内的阀门和/或主动脉是发生在多达47%的人口(2]。这些病理过程经常出现物理结果。比较当前体检医疗历史上那些指出需要警惕,尤其是在时间敏感的设置缺血性捐赠器官。

之间听到舒张期杂音的第二心音的一个心动周期和第一心音。舒张期杂音都是病理;因此,听诊的杂音应该调查。常见的舒张期杂音在成人包括那些发现主动脉瓣膜返流和二尖瓣或三尖瓣狭窄,连同那听到心房粘液瘤。正如上面详细的,听到舒张期杂音在术前检查,除了历史的心包积液,导致提供者愈发担心病人的心血管稳定性进行肾移植。我们选择不获得TTE术前为了减少捐赠肾脏的缺血时间。TEE探头没有被插入,病人可能遭受相当大的发病率和死亡率给出诊断主动脉夹层的严重程度(3]。

主动脉夹层是定义为一个分离层的主动脉壁扩展步骤和远侧地。在90%的患者中,分离结果从一个内层的眼泪。解剖分类被撕裂的位置和程度的主动脉。内膜的眼泪通常发生在附近的升主动脉sinotubular结(60 - 70%,斯坦福)或在降主动脉远端左锁骨下动脉韧带的现场(16 - 30%,斯坦福B) (3,4]。区分A和B型解剖是很重要的,因为类型解剖与手术和药物治疗,降低死亡率,而B型解剖有等价的结果后手术或医疗管理5]。治疗急性型解剖为期两天的死亡率高达50%,三个月死亡率接近90%,因此需要紧急或紧急手术治疗(3]。死亡后解剖最常见的结果假腔进入胸膜破裂或心包空间。中断的重要器官灌注也会导致发病率和死亡率(4]。

主动脉剥离的危险因素包括高血压、年龄大于60岁,男性性别,二叶主动脉瓣,和结缔组织疾病,其中大部分是现在和加速ESRD患者(3]。三通允许快速的术中诊断确认存在与否的解剖,以及提供实时信息心室功能/填充和瓣膜病理。虽然计算机断层扫描和磁共振成像继续改善,证明是至关重要的在这种情况下,三通便携的优点,快速的床边评估危重病人围手术期。超声心动图显示主动脉剥离的97 - 99%的敏感性和特异性(70 - 100%6,7]。

3所示。结论

而三通越来越广泛的可用性和非心脏手术的效用继续得到支持,它不应该取代诊断推理的应用程序的重要信息后聚集在历史和物理考试(8]。在这种情况下,三通允许快速,可靠的床边评估之前未被诊断出的临界条件在肾移植患者。不幸的是,病人被暴露在不必要的危险。一个新的舒张期杂音应该评估TTE之前继续。这将导致进行紧急主动脉弓修复和器官会被转移到另一个病人和可能减少缺血性肾移植的时间。作为初始术前评估通常是远离表示移植,这种情况下强调持续的需要彻底ESRD患者的术前检查和常数警惕需要照顾其他并发症的高危患者。

信息披露

没有财政激励措施,实际或潜在的作者。

引用

1. f·马库斯,听诊,失落的艺术”内科医学档案,卷159,不。20,2396年,页1999。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. r . Varma w·s·Aronow j . a麦克朗et al .,“流行阀钙和阀门协会的钙与冠状动脉疾病、动脉粥样硬化血管疾病,和全因死亡率在137年为慢性肾功能衰竭患者血液透析,”美国心脏病学杂志》,卷95,不。6,742 - 743年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. f·a·j·汉斯莱一个实际的心脏麻醉方法Lippincott Williams &威尔金斯,费城,宾夕法尼亚州,美国第四版,2008年版。
4. a·e·赫斯特,v . j . Johns Jr .)和s w形的小“主动脉夹层动脉瘤:回顾505例,“医学,37卷,不。3、217 - 279年,1958页。视图:谷歌学术搜索
5. p·g . Hagan c . a . Nienaber e . m . Isselbacher et al .,“国际注册的急性主动脉夹层(IRAD):洞察一个古老的疾病,”美国医学协会杂志》上,卷283,不。7,897 - 903年,2000页。视图:谷歌学术搜索
6. w·惠特利,k . a .田中e . p . Chen和k·e·格拉斯“急性主动脉夹层与脱垂进入左心室内膜的层,”麻醉与镇痛,卷104,不。4、774 - 776年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. f·马哈茂德,a·克里斯蒂和r . Matyal“多角度和非心脏手术,”研讨会在心胸和血管麻醉,12卷,不。4、265 - 289年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. r . j . Suriani s Neustein l . Shore-Lesserson s Konstadt,“在非心脏手术术中多角度,”心胸和血管麻醉杂志》上,12卷,不。3、274 - 280年,1998页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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