一个独特的Bouveret综合征:两个大胆结石阻碍胃出口和同时胆总管

文摘

Bouveret综合征是指胃出口梗阻次要嵌入胆石的幽门、十二指肠近端。因此,它可以被认为是一个很近的胆石性肠梗阻和形式是罕见的。我们描述这样一个独特的案例,一名女病人的礼物与Bouveret综合症和伴随的常见的胆管梗阻的第二个胆石。决定对其手术管理是复杂的、基于风险因素,临床表现,影像学证据,手术风险评估,根据个人情况和具体事项。因为她的稳定的临床情况和手术风险低,我们继续石头拔牙、瘘可拆卸的,胆总管勘探一个单程的过程。她术后当然是复杂的彩色引流胆汁通过关闭吸入排水与保守的管理来解决。

1。介绍

胆石性肠梗阻,疾病过程定义为通过通过bilioenteric瘘导致机械肠阻塞胆石,是一种罕见的症状性胆石病的并发症(0.3%至0.5%的患者胆石病)(1]。

不同地点已经被记录在相关的文献与胆石性肠梗阻。最常见的压紧在回盲瓣由于其狭窄的腔(60%),其次是空肠(16%),胃(15%)和结肠(2 - 8%)。阻塞的位置与大小的石头和胃肠道(GI)腔的大小。一般来说,一块石头的直径大于2 - 2.5厘米需要引起消化道梗阻。很少有病例报告记录的胆石嵌入网站狭窄或狭窄,与克罗恩病相关,憩室炎,脖子上的疝(2,3]。

Bouveret综合征是一种罕见的亚型的胆石性肠梗阻(1 - 3%的情况下)。它描述了胃出口梗阻造成的影响胆石在胃或十二指肠球部。

我们提出一个独特的案例Bouveret综合征伴有胆总管梗阻和另一个大的胆石。

2。案例展示

60岁的女性与历史的高血压、2型糖尿病、和历史的深静脉血栓形成慢性与华法林抗凝,转移医院(OSH)以外,提出了评价cholecystoduodenal瘘。

她最初的演讲包括一个为期两天的历史右上象限腹痛与恶心,黑胆汁呕吐,没有屁/大便在过去24小时内。腹部或骨盆计算机断层扫描(CT)的对比奥什透露cholecystoenteric瘘的眼底胆囊的2^nd部分十二指肠与十二指肠内的胆石,3.5厘米和2.5厘米内的胆石胆总管与广泛的pneumobilia(图(CBD)1)。初步实验室演示是不起眼的(总胆红素-0.6 mg / dL,白细胞 和肌酐-0.8 mg / dL)除了碱性磷酸酶升高-336单位/ L和-6.8印度卢比。在她到来,她接受了双Eovist磁共振胰胆管造影对比和延迟(MRCP检查)来帮助进一步描绘胆道解剖,从CT显示类似的结果的变化十二指肠石头迁移到近端空肠瘘管(图和一个更好的可视化2)。

适当的复苏和胃减压后,病人接受开腹探查术,部分胆囊切除术,可拆卸的cholecystoenteric瘘,十二指肠修理、空肠造口术提取的斯通和主关闭,总胆管切除术和胆总管勘探和开采的一块巨大的石头,关闭使用中断可吸收缝合线,和术中胆管造影照片。术中胆囊第一次被打开了,一个intraop胆管造影照片进行划定CBD解剖学(图3)。接下来,我们确定了一个影响胆结石的近端空肠远Treitz的韧带(图4)。我们进行肠切开术Heineke-Mikulicz石提取和关闭切口的时尚。基于病人的表示和风险因素,我们决定进行胆囊切除术和瘘可拆卸的。执行部分胆囊切除术与前壁可拆卸的由于严重的炎症和解剖学改变和关切,否则会伤害CBD。解决CBD影响石头时,我们第一次尝试transcystic方法提取石头但是失败由于石头的大小。因此,我们进行了横向总胆管切除术,通过这些石头中提取部分使用兰德尔取石钳和通过中断可吸收缝合线(图被关闭5)。决定不执行外部排水的CBD丁字管,因为管大直径2.5厘米,有良好的排水完成胆管造影照片(图6)。最后,在十二指肠瘘侧被关闭在2层利用Heineke-Mikulicz方法(图7)。摩根大通流失是放置在胆囊十二指肠瘘现场附近的床前关闭。

病理报告证实了从近端空肠和CBD是石头和 ,分别。十二指肠瘘的组织显示粘膜侵蚀和急性炎症与纤维化病理报告。

在术后,CT / P与口服对比了3天(POD)上存在切口漏显示没有明显的泄漏。基于不起眼的CT扫描和良性的临床情况,我们决定开始她的透明液体饮食POD 5。饮食改变后,摩根大通排水敏锐地改变其内容从serosanguinous流体黑胆汁液体。我们从十二指肠疑似泄漏修复由于极高的淀粉酶水平在积水中发现。因为病人在临床稳定的时候,没有腹膜炎和脓毒症的迹象,一个重复的CT / P与口服对比从十二指肠POD6显示没有溢出的对比,我们继续保守的医疗管理。Octreotide开始并维持病人没有口服连同开始全静脉营养。9天nasojejunal管远端十二指肠缝合线是插入通过esophagogastroduodenoscopy(还),在此期间我们进一步评估使用对比注入十二指肠泄漏。还显示炎症在第二部分十二指肠壁对面没有好的可视化主要乳头穿孔或泄漏。病人开始肠内喂养,没有问题。

飞驒扫描也执行,没有揭示胆汁泄漏。一致的低JP排水输出和消极的扫描,她又被透明液体饮食试验POD13,她容忍的饮食。POD15病人出院,容忍常规饮食,最小JP排水输出。JP排水中退出后续访问。

3所示。讨论

Bouveret综合征的典型患者老年女性,平均年龄为74岁,女性男性比率为1.9。通常病人有多个并存病由于其先进的年龄表示,这解释了高发病率和死亡率与Bouveret综合征有关,分别为60%和12 - 30% (4- - - - - -6]。

Bouveret综合征的诊断是具有挑战性的。其表现通常由特异性的迹象表明上消化道梗阻:呕吐、恶心、腹部疼痛是最常见的症状,其次是食欲不振、体重减轻、和厌食症4]。腹部x光的效用(AXR)和超声(美国)Bouveret综合征的相对有限。因此,选择非侵入性诊断测试是计算机断层扫描(CT)。它灵敏度高(90 - 93%)和特异性(100%)和可以提供解剖AXR和我们不能透露的细节。它允许可视化的管状的连接,胆结石的大小,水平的障碍,和胆囊解剖,这可以帮助指导手术管理(2,7,8]。

由于独特的患者人群,有些人主张内镜作为一线治疗方法避免高死亡率和发病率。然而,它有很多局限性,和石头,大于2.5厘米通常使用内窥镜技术上难以检索的。因为失败率高(91%)的内镜方法,手术是目前最常见的干预。大约有73%的病人接受手术Bouveret综合征,其中61%的内镜未遂之前(9- - - - - -11]。手术治疗的主要争议之间的谎言是否地址只有妨碍或阻碍和瘘(一个阶段过程)。治疗方案应根据个案,包括考虑病人的年龄、并发症和复发性胆道并发症的可能性(12]。

我们描述一个独特的Bouveret综合征合并肠道和胆道阻塞由两个独立的大型胆结石。内镜逆行胰胆管造影并不是一个可行的病人胃出口梗阻的症状,和石头在十二指肠和CBD的影响太大,内窥镜检索。经皮transhepatic胆管造影照片和排水的介入放射学解决胆道梗阻也不是一个选择,因为病人没有迹象表明阻塞性黄疸是由于另一种路线的存在通过cholecystoenteric胆汁瘘。根据影像学证据和病人的表现,决定探索病人手术,去除胆石引起胃出口梗阻。我们进行了磁胆管造影(MRCP检查)除了CT preop计划描绘胆道解剖由于CBD梗阻的存在。因为cholecystoduodenal瘘的大小,我们都担心复发与新的石头阻塞;此外,CBD是完全阻塞,无法通过ERCP治疗由于石头的大小;因此,也有危及生命的胆管炎如果瘘的风险自然关闭。最终,我们决定执行一个单程过程,防止严重并发症。一个两步的过程会复杂病人课程广泛由于上述担忧的胆管炎和复发胃/小肠梗阻。

PubMed搜索显示一个病例报告类似于我们的病人的报告。它描述了一个42岁的男性出现Bouveret综合征和多个胆总管结石。内镜未遂后,病人接受了部分duodenectomy,胃空肠吻合术,胆囊切除术和胆总管勘探与开采多个常见的胆管结石。一个丁字管放置到胆管。病人恢复适当没有重大并发症(13]。与我们的例子中,它共享一些相似之处,一个阶段行手术,有CBD石头与此同时Bouveret综合征的上下文中。

肠切开术与瘘闭包在一个阶段与吻合的泄漏和腹部脓肿的风险更高,比较单独肠切开术,在胆石性肠梗阻的情况下(14]。一般来说,如果患者出现包含泄漏,相对无症状,医学或介入治疗通常可以成功地解决了泄漏。手术治疗病人情况危急时只考虑(与败血症、腹膜炎和酸中毒)和一个非泄漏或没有医疗介入管理(15]。

在我们的例子中,我们的病人有一个含有胆汁泄漏时期期间存在切口漏。飞驒回来因为CT和消极的泄漏和病人临床稳定没有腹膜或脓毒症的迹象,我们相信这是一个包含小漏,我们可以用保守的管理措施。我们保留了JP排水继续泄漏。我们也开始octreotide并试图NJ管远端胃管喂食疑似泄漏网站。这种管理是被证明是适合我们的病人因为她很快容忍饮食,和她消耗最小输出,最终被删除。

4所示。结论

我们提出一个独特的案例Bouveret综合征伴有CBD的障碍物复杂手术的管理。病人接受了单程过程由于阻塞问题的复发,术后胆管炎。病人有一个成功的结果,与未成年人胆汁泄漏,与保守的管理来解决。

的利益冲突

所有作者宣称他们没有利益冲突。

确认

这项工作是支持的圣路易斯大学肝脏中心种子格兰特。

引用

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