不寻常的情况下胆囊腺癌转移到腹壁11年后:同步演示两个结肠恶性肿瘤,巧合吗?

文摘

介绍。腹壁质量通常是发现在临床实践中。高百分比的这些质量是恶性的。我们报告的情况下病人胆囊腺癌的手术,后来咨询了十一年的恶性腹壁的质量同步有两个左结肠、乙状结肠腺癌。病例报告。一个75岁的男性接受了腹腔镜胆囊切除术与附带的诊断原位腺癌(根据与TisN0M0 8版)。切除胆囊的手术报告提到的困难是由于炎症过程,和胆囊手术期间不小心打开了。目前还不清楚从手术报告是否提取包是用来移除标本,但组织病理学的研究证实了一个开放的胆囊。他给了11年后一个无症状的异构复杂囊性质量涉及前腹直肌。结肠镜检查显示同步在降序和乙状结肠肿瘤病理证实腺癌。病人接受了选修剖腹手术切除的腹前壁质量,部分结肠切除术,乙状结肠切除术。腹部肿块的组织病理学结果(CK7, CK20, EMA, CEA阳性)被描述为腺癌转移的胆汁。讨论。港网站腹腔镜手术后复发是罕见的并发症,当恶性肿瘤是未知的。当地植入相关的可能因素包括直接播种了胆汁或肿瘤细胞在伤口或脱落肿瘤细胞由于pneumoperitoneum-induced损失腹膜屏障的套管针的网站。没有远处转移,治疗应包括宽端口网站与malignancy-free手术切除的利润率。结论。从胆囊腹壁转移癌是罕见的,其同步演示结肠恶性肿瘤是例外。这是第一个报告从胆囊腺癌患者腹壁转移操作11年前,首次同步有两个左结肠和σ的腺癌。

1。介绍

腹壁群众是一种常见的发现在临床实践中,多达42.2%可以恶性1]。病人的历史、体格检查和影像检查鉴别诊断中发挥着重要的作用。然而,在大多数情况下,明确手术切除后病理诊断。

我们提出的第一个报告病人转移性质量在腹壁胆囊腺癌腹腔镜胆囊切除术手术11年前,他看到一个同步乙状结肠、降结肠腺癌。

腹腔镜胆囊切除术是胆石病症状的标准操作和其他良性胆囊疾病(2,3]。腹腔镜手术的数量的增加导致了增加数量的偶然的发现胆囊癌在早期阶段2]。组织病理学检查显示一个附带癌大约1 - 2%的患者接受腹腔镜胆囊切除术(3- - - - - -5]。

此外,胆囊息肉和腺瘤结肠息肉之间的关系是众所周知的,将讨论。

2。病例报告

一个75岁的白人男性提出了2019年9月与长期无症状的质量(大约过去3年),增加了近年来(图1)。

腹腔镜胆囊切除术的病人医疗历史在2008年胆石病。病理研究表明慢性胆囊炎的附带诊断原位腺癌超过12毫米腺瘤性息肉位于底部。切除胆囊的手术报告提到的困难是由于炎症过程,和胆囊手术期间不小心打开了。目前还不清楚从手术报告是否提取包是用来移除标本,但组织病理学的研究证实了一个开放的胆囊。病人没有接受任何辅助疗法,没有术后随访病史。

当前物理检查发现质量效应的mesogastrium的一致性、无痛触诊和没有腹膜炎的迹象。腹部对比度增强型计算机断层扫描(CT)扫描(图执行2)。异构腹壁测量质量 ,以囊性为主,里面有隔膜,指出影响腹直肌。随后的磁共振成像(MRI)进一步描述中没有相关的异常肿块病变的胆道系统或胰腺(图3)。

鉴于粘蛋白的存在和原位腺癌的历史胆囊息肉,胃镜检查和结肠镜检查进行。结肠镜检查显示肿瘤在降结肠和σ与两个站点活检证实腺癌。

病人接受了选修剖腹手术。我们发现一种无形的、定义良好的质量,包括皮肤、皮下脂肪,直肌和腹直肌后鞘而不影响腹膜或腹部器官(图4)。全体与手术切除边缘(R0切除)的肿瘤。之后,腹腔是探索没有任何怀疑恶性肿瘤,肝转移,或腹膜癌扩散。然后,进行了激进的结肠切除术和乙状结肠切除术。最后,我们使用假肢修复腹壁缺损网(GoreTex双网,巴德®)作为两个腱膜之间的桥梁。术后时期是平淡无奇的。病人手术后第七天出院。

组织病理学结果描述为腺癌转移的胆道起源(CK7阳性,CK18、CK19、CK20(焦),CDX2(焦),MUC1、MUC5AC, MUC2(弱和焦),EMA, CA19。9日,东航(焦),CD10(焦),β-连环蛋白;为阴性CA125、PAX8 PSA、TTF1 S100,雌激素和孕激素受体,抑制CD34)而不影响手术的利润率。结肠显示腺癌的组织学研究σT3N0M0(根据与第八版)而左结肠显示原位腺癌(TisN0M0)(图5)。肿瘤科的病人评估,没有推荐的辅助治疗。

在随访期间(18个月),复发的病人并没有提出证据,伤口感染,或网拒绝。后续计划基于腹部超声造影ct扫描和分析血液检测肿瘤标志物(19.9 CEA、CA)是6个月一次。

3所示。讨论

腹壁群众在临床实践中经常发现,覆盖大量的病态。腹部肿块通常分为良性肿瘤、恶性肿瘤或肿瘤病变,如腹壁疝或脓肿(6]。根据队列研究,恶性质量占42.2%的(1]。在恶性病变,我们可以区分主要和次要肿瘤。

病人的病史和个人历史中扮演着非常重要的作用腹部肿块的诊断怀疑。众所周知,良性病变往往生长缓慢,长时间的进化。另一方面,恶性病变往往有一个更积极的与肿瘤的快速增长质量。在我们的病人,感兴趣的前提是意外发现胆囊原位腺癌的。十一年后,肿瘤的患者咨询的腹壁胆囊手术后逐步增长,并不引起症状。尽管长时间以来胆囊手术,病人开始注意到腹壁质量3年前。从那时起,它慢慢长大,用最少的地方不适。鉴于肿瘤的长时间的发展,质量是继发于胆囊腺癌的概率最初低。然而,手术伤口的脐孔肿瘤吞没了。

与影像检查,超声波通常是一个好的初始诊断成像技术,因为它是便宜的而不是有害的病人。此外,腹部肿块大多是表面的,因此可以通过超声波(6]。然而,它是依赖于运营商和它的使用是有限的和深大的质量(6]。对比度增强横向成像(CT或MRI)代表的初步诊断和检查的中流砥柱,提供信息与结构之间的关系和可能的原发部位和肿瘤的特征。连续的改进在CT和MRI等影像技术使用流行的诊断测试。MRI被公认为最优成像技术在评价软组织肿瘤由于其高分辨率(6]。CT在诊断优势腹壁群众的病因学6]。然而,它可以被用来研究与邻近结构的关系和诊断的原发性肿瘤,甚至遥远的网站转移。成像测试的设置引导我们对肿瘤的确诊基于特征(大小、位置和与邻国关系结构)及其组件(液体,脂肪,血液,等等)。

然而,一些腹壁群众仍未确定由于疾病的异构光谱和成像的有限能力测试(6]。而成像可以提供术前手术规划、信息诊断需要手术切除后组织病理学检查一般。在我们的病人的情况下,腹壁肿瘤的病理解剖学描述肿瘤扩散的脂肪和肌肉组织安排。这个肿瘤扩散组成的囊状腺结构覆盖了一层立方或柱状细胞和丰富的顶端粘蛋白,与micropapillae和偶尔的筛状结构的形成,轻中度核异型性。他们包围fibrocollagen组织,并伴有出血和囊性退行性变化,泡沫累积的周围,纤维化,脂肪坏死。这个描述是兼容原胆道肿瘤。然而,文章还分析了免疫组织化学的状况。细胞角蛋白(CK)、癌胚抗原(CEA)、上皮膜抗原(EMA)相关文献中有用的标记在诊断胆道癌的起源(7,8]。在我们的病人的情况下,外科腹部肿瘤的一部分是积极为CK类型7日,18日,19日,20日,EMA和CEA。在细胞角蛋白单克隆抗体的结合CK20和CK7有用的主要区别和转移性肿瘤。在之前autopsy-based肝转移的研究中,人们发现CK20 + / CK7 -肝转移表型表示概率为78%,原发肿瘤位于结肠或直肠,而CK20 + / CK7 +表型是74%的概率pancreatobiliary转移[起源9,10]。当胃转移被排除在外,这些统计概率增加到94%和92%,分别为(9,10]。这两种抗体的积极性引导我们的转移pancreatobiliary起源和排除结肠直肠的起源。从流量的同源框转录因子(CDX-2)调节肠上皮细胞的分化11]。强大的核染色CDX-2总是存在在小肠和结肠上皮细胞(11]。然而,分散胆囊上皮细胞和胰腺导管和腺泡的细胞也可以CDX-2积极(11]。在我们的病人的情况下,核染色CDX-2焦点是积极的,导致我们胆汁的起源而不是结直肠。大约90%的结直肠癌病例表达核B-catenin [11]。腺瘤息肉病杆菌(APC)突变导致核B-catenin积累特点与进展相关的序列adenoma-carcinoma [11]。因此,B-catenin将引导我们的存在对大肠癌的起源我们病人的腹部肿块。与粘蛋白标记物的表达(中央),MUC2可以积极的上、下消化道肿瘤,虽然MUC1可以是积极的在上消化道肿瘤而不是低的(11]。我们的病人的腹部肿块呈阳性MUC1和MUC2。MUC6表达在胰腺,ampular、和胃癌,但结肠癌癌通常是负面MUC6 [11]。在我们的病人,MUC6没有测试。因此,我们假设腹壁肿瘤有更高的可能性中等胆道起源的原位腺癌比结直肠起源的腺癌。

与以前的结果,我们回顾了anatomopathological报告(图胆囊和组织学的准备6)。病理报告描述了一个开放的和分散的胆囊切除术约 ,连续性解决方案和营养病变诊断的2厘米是严重的腺瘤性息肉和疫源地上皮发育不良/原位腺癌。他们还描述了胆石病的存在。根据病理报告,胆囊是支离破碎的,因此它不能被明确表示,这是一个原位腺癌,同样的,边缘的切除无法评估。

因此,假设二次转移的诊断胆囊腺癌和考虑其位置mesogastrium,最初怀疑是植入在腹腔镜的端口。有两种假说的主要因素可能复发的干预机制的腹壁的端口:一个是全身恶性肿瘤的进展,另一个是当地港口的植入网站(12]。支持递归港网站由于系统性发展,有研究报告病例的患者由开放胆囊切除术和其他人通过腹腔镜胆囊切除术的疾病局限于粘膜完整胆囊切除和无胆漏(13]。

当地植入相关的可能因素包括直播了胆汁或肿瘤细胞在伤口或分离的肿瘤细胞由于损失腹膜屏障的套管针网站和腹腔的气腹引起的2,14]。可能参与气腹的发病机理可以解释气体的湍流气腹的通货紧缩的时候,主要是由于压力梯度(所谓的烟囱现象)3,15]。连续通过仪器和从港口网站解剖后会导致与肿瘤细胞直接播种港网站(3,14]。

伤口或端口转移是一种罕见但公认的并发症进行腹腔镜手术的病人在诊断恶性肿瘤时不怀疑[14]。港网站转移是在1978年第一次描述了Dobronte et al。16在卵巢癌的病人接受腹腔镜(14)。自那时以来,有很多伤亡报告或转移港网站与其他恶性肿瘤的患者。由于胆囊港口转移癌发病率的差异在10%和29%之间在文献[2,14]。没有任何差异肿瘤局限于胆囊(T1 / T2)或局部晚期(T3 / T4) (15]。

复发的平均时间在港口网站胆囊切除术在文献中报道后7个月(2,17]。复发在胆囊切除术后的几个月内腹壁意味着它是胆囊癌症的激进行为的表现2]。然而,一些病例复发的迹象在港网站出现年后胆囊切除术(2,18]。我们的病人咨询为胆囊切除术后腹壁肿瘤11年。这是唯一的案例报道与复发时间间隔大于3年。可能复发肿瘤的增长缓慢的原因可能是胆囊癌症的早期阶段。

然而,由于腹腔镜手术目前完全实现,可以减少港口转移细致的手术切除,避免细胞或胆汁漏(14]。此外,除手术标本的使用塑料袋或伤口保护者据报道,降低港口转移的发生率[14]。在专家手中,播种恶性细胞在腹腔镜胆囊切除术的风险甚至可能低于开放手术(14)。然而,中川等人建议切除港网站在腹腔镜胆囊切除术中胆囊壁是否在解剖(2)穿孔。

治疗取决于传播疾病的存在。没有远处转移,治疗应包括宽端口网站与malignancy-free手术切除边缘(R0切除)和探索排除的腹腔腹膜转移(14)。然而,目前尚不清楚是否存在的伤口或端口网站转移可以考虑腹膜疾病传播的危险因素(14]或是否应该被认为是传播疾病(19]。尽管长期幸存者转移切除术后可能的存在表明,在某些情况下,它们代表了一个孤立的复发(19]。

患者的预后发达伤口或端口网站为胆囊转移癌还不清楚(2]。有报告病例复发港网站与全身预后[3,20.]。然而,其他患者长期无病生存后手术切除的转移12,18,20.]。这些差异可能是由于病理的发病率低,导致缺乏研究,因此管理的差异。

此外,尽管在诊断成像最新进展,初步成像研究通常不显示胆囊癌症的诊断(21]。胆囊癌症的临床表现在初期阶段非特异性的症状往往与胆石病(21,22]。因此,患者错误地进行一个简单的胆囊切除术作为第一个外科手术(21]。大约15 - 30%的胆囊癌检测顺便显微镜检查的样品(16]。

决定接受额外附带诊断胆囊癌患者的治疗应基于切除胆囊的病理检查。先前的报道表明,简单的胆囊切除术,观察是适合pti或pT1a疾病患者(与8日。)2]。胆囊切除术,切除部分IVb / V司长委任肝脏,肝门淋巴结切除术,常见的肝动脉,retroduodenopancreatic淋巴切除术的标准程序是pT2或高级癌(2,21]。然而,患者的手术治疗阶段T1b胆囊癌症仍然是争议讨论(21),因为胆囊切除术仅拥有34%的复发率。此外,一些作者建议切除港网站第二切除时(23]。在我们的病人中,组织学检查发现一个原位腺癌;因此,没有额外的干预被认为是必要的。

另一方面,一些研究似乎表明,腹腔镜胆囊切除术后切口转移的风险更高(19,21]。因此,作者建议传统开放手术在已知或怀疑的情况下胆囊癌症(19日,23)。

最后,胆囊息肉和腺瘤结肠息肉之间的关系是众所周知的。一些研究显示,胆囊息肉的存在是与结直肠腺瘤的发病率增加,进而可以发展成为结直肠癌(24,25]。此外,4626年的一项研究无症状的个体进行超声波和结肠镜检查表明,结直肠肿瘤明显与胆囊息肉有关,特别是≥5毫米的26]。

胆囊息肉和大肠癌肿瘤分享一些风险因素,可以解释他们的协会,如男性性别,年龄,和代谢综合征,包括肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常(25,26]。此外,胆囊上皮细胞和结直肠粘膜分享一些相似之处25,26]。此外,也有息肉病综合征表现为胃肠息肉的存在,在其他地方如林奇综合症,家族性腺瘤息肉病(FAP) MYH-associated鼻息肉,Cowden病,少年息肉病,或Peutz-Jeghers综合症(24]。然而,机制之间的联系胆囊息肉和结直肠腺瘤仍不确定25]。

然而,这些研究并不区分胆囊胆固醇息肉或腺瘤息肉。胆固醇息肉是良性的,是最常见的26,27]。然而,腺瘤息肉有恶性潜力(27]。因此,关联胆囊腺瘤息肉和腺瘤息肉结肠还不清楚。因此,需要更多的研究来证实腺瘤胆囊息肉和大肠癌之间的联系。

因此,我们必须符合这个可能协会和额外的筛查,如CT扫描或结肠镜检查能合理是否发现胆囊息肉。但是,需要更多的研究来确定。

4所示。结论

在胆囊的腹壁转移癌手术11年前是罕见的。其同步演示两个结肠恶性肿瘤是例外,没有描述。它的治疗主要是手术。结肠癌的预后取决于肿瘤阶段和消极的手术切除后的利润转移。

最后,胆囊腺瘤息肉协会在结肠是众所周知的。因此,这个协会可以考虑通过结肠镜检查早期检测研究。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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