非手术管理穿孔十二指肠憩室炎:三个案例报告和审查的文学

文摘

十二指肠憩室相对频繁,但并发症并不常见。穿孔十二指肠憩室炎的死亡率很高,和它的管理是有争议的。我们报告三个十二指肠憩室炎穿孔患者成功治疗与保守的抗生素治疗。所有三个病人的临床表现是上腹部疼痛的急性发作。在所有情况下,超声显示没有异常,但计算机断层扫描显示正确的诊断。所有三个治疗广谱抗生素和全静脉营养。他们恢复的临床和实验室研究结果标准化。在后续的访问期间,所有患者无症状。本研究贡献三个病人保守治疗成功的少数文献中描述多孔十二指肠憩室炎的病例。我们建议病人情况良好,没有腐败的迹象,保守治疗与临床密切随访的治疗应该选择。

1。介绍

十二指肠憩室是相对常见的异常频率范围从5到22%在整个人口1]。准确数据十二指肠憩室炎的发病率没有描述,这病理实体似乎相对罕见的病人出现急性腹痛。并发症中,穿孔发生很少,通常腹膜后。穿孔是最危险的并发症,在文学,没有共识的治疗选择。当诊断尚不清楚,一个执行探索性腹腔镜检查或剖腹手术,手术切除是在某些情况下,死亡率高达20% (2]。程序的选择取决于缺陷的位置,组织丢失的数量,和腹膜污染。CT扫描在急性腹痛患者已经成为一个可靠的诊断工具。它允许穿孔的无创性诊断十二指肠憩室炎(3- - - - - -5]。在几个报告病例,诊断是由CT扫描,保守的管理报告(6- - - - - -13]。例保守治疗以来文学非常稀缺,并发症和死亡率百分比是未知的。我们描述三个十二指肠憩室炎穿孔患者被保守治疗治愈。

2。案例报告

2.1。案例1

一个56岁的脂肪女人无重大病史出现急性发作剧烈的疼痛在左边的上腹部。她的症状存在因为演讲前一晚。体格检查,病人在轻微的不适感的体温39.4摄氏度。血压和脉搏率是正常的。腹部没有刚性,但直接温柔左边上象限没有肌肉的保护。血液分析显示轻度白细胞增多( 毫米³(十))和正常c反应蛋白质水平(< 5 mg / L (< 5))。胸x射线和腹部超声检查是正常的。腹部计算机断层扫描(CT)和静脉注射对比显示憩室位于4^th部分十二指肠韧带的Treitz,腹膜后腔的自由空气的建议(图1(一))。病人承认,从口腔摄入限制,置于与串行密切观察腹部检查和实验室评估。鼻胃管申请减压。开始静脉注射广谱抗生素后直接录取(灭滴灵3 dd 750毫克,头孢呋辛3 dd 750毫克,dd和庆大霉素500毫克)。庆大霉素是由体重计算剂量。重复第一天入学后,血液分析显示c反应蛋白水平上升(184 mg / L)。病人有上腹部触诊疼痛,但没有腹膜炎的迹象。重复的腹部超声检查并没有显示任何新的异常。

重复腹部CT显示腹膜后自由空气的增加和肠系膜脂肪浸润,继发于十二指肠憩室穿孔。口服摄入的限制是长期的,全静脉营养(冠捷)开始。病人密切监测与重复体检和血液分析。

在最初c反应蛋白升高的最大253 mg / L,实验室结果7日内规范化。在第四天,发烧解决,腹部检查规范化。两个额外的评估CT扫描显示减少腹膜后自由空气肠系膜脂肪浸润。没有见过(图脓肿1 (b))。八天之后承认,常规饮食开始。在医院11天,病人出院与普通饮食。病人在随访3个月后做好入学。

2.2。案例2

一个63岁的女人,糖尿病2型,胆囊切除术和阑尾切除术在她的病史了突然出现局部正确的上腹部疼痛。疼痛与恶心和五集的呕吐。她的症状存在因为演讲前一晚。考试,轻度抑郁的病人的体温38.0摄氏度。血压和脉搏率是正常的。腹部没有刚性,但直接温柔右上象限没有明显肌肉保护。

血液分析显示一个明显的白细胞增多( 毫米³(十))和正常的c反应蛋白水平(< 5 mg / L (< 5))。随后的CT成像显示十二指肠穿孔和腹膜后气体在右上腹部,最有可能引起的憩室炎位于十二指肠近端(图2(a))。病人承认,从口腔摄入限制,置于与串行密切观察腹部检查和实验室评估。保守治疗是由广谱抗生素注射。(灭滴灵3 dd 750毫克,头孢呋辛3 dd 750毫克,dd和庆大霉素300毫克)和pantoprazole胃减压,冠捷。病人密切监测与重复体检和血液分析。在入学的第一天,CT成像扫描显示与增加感染恶化的情况预测的穿孔。此外,血液分析显示c反应蛋白水平增加(217 mg / L)。然而,病人康复临床住院的第二天,在8天内血液分析规范化。额外的CT扫描在第8天表现出强烈的减少周围腹膜后气体。没有见过(图脓肿2(b))。

冠捷科技在9天停止。规律的饮食开始,病人出院在11天健康状况良好。在随访期间,一个额外的CT扫描(图2(c))。直到现在,她从来没有任何复发的投诉关于十二指肠憩室。

2.3。案例3

一个74岁的男人,以前被诊断为腺癌的适合他的肺被放疗治疗,面对逐渐增加持续他的上腹部疼痛,辐射。他对头孢呋辛。疼痛存在了五天。在体检,有温柔的上腹部轻度肌肉保护。他有微热的温度是37.9摄氏度。血压145/85毫米汞柱;脉搏是85次/分钟。血液分析显示轻度白细胞增多( 毫米³(十))和c反应蛋白水平升高(255 mg / L (< 5)。CT成像显示腹膜后空气,最有可能造成穿孔的十二指肠憩室炎位于球duodeni(图3)。病人承认,从口腔摄入限制,置于与串行密切观察腹部检查和实验室评估。gastroduodenoscopy期间进行一个triple-lumen管穿孔的网站之外,十二指肠炎附近的球被观察到。广谱抗生素开始(灭滴灵3 dd 750毫克,阿莫西林4 dd 1000毫克,dd和庆大霉素320毫克)。通过triple-lumen管病人获得营养。二十天的入学期间,病人的温度归一化和病人临床中恢复过来。一个额外的CT扫描在20天与临床研究结果是一致的;然而,穿孔的网站仍然没有完全愈合。因此,口服抗生素的病人出院(安灭菌4 dd 625毫克)。随访4周后,病人的腹部投诉。 18 months after admission, the patient died of pneumonia above progression of his lung cancer.

3所示。讨论

多达22%的人口健康的影响十二指肠憩室(1]。无症状,直到他们开发的并发症,发生在十二指肠憩室患者的10%左右。许多可能的并发症已报告。最常见的是溃疡、炎症、出血、瘘管形成、胰腺炎、胆总管梗阻。穿孔被认为是最罕见的并发症,但也是最威胁,死亡率高达20% (1]。穿孔的憩室炎被认为是最常见的原因。此外,其他因素可能会先于穿孔包括enterolithiasis、溃疡,管腔内的压力增加,异物,创伤,胆结石和医源性原因,如喂养或吸入管内窥镜检查(1,7,14]。

诊断是困难的,因为非特异性临床表现。最常见的发现是正确的上腹部或上腹部疼痛,恶心和呕吐。穿孔经常针对腹膜后腔,古典腹膜炎并不是经常出现的迹象。由于缺乏特殊的迹象或症状,穿孔十二指肠憩室炎是临床上经常误认为是急性胆囊炎、阑尾炎、十二指肠穿孔或胃溃疡。早几十年,真正的穿孔的诊断十二指肠憩室炎是即使在大多数情况下,它很少被证实了影像学研究。Duarte等人报道,多达1992个正确的术前诊断在只有13 101名患者由于影像学研究。在这些系列,平片是正常的百分之五十,有27%的演示气体复古或十二指肠旁。在只有三个情况下,证实了诊断腹部计算机断层扫描。然而,最近的研究显示更有前景的结果,由术前影像学研究作为诊断工具,用CT目前的诊断方法的选择。通常,可见十二指肠壁增厚,肠系膜脂肪炎症和extraluminal收集的空气和液体。 It is frequently possible to identify the diverticulum itself [5,6]。的确,在我们的系列中,CT的诊断确认在所有情况下。然而,一个应该意识到CT发现可能会误导人,提高怀疑更常见的诊断(3]。

只有大约176的报告文学作品中描述的十二指肠憩室穿孔,穿孔十二指肠憩室的优化管理仍不确定(12]。管理通常是由病人的临床状况和术前诊断。因为术前诊断的不确定性在过去几十年里,手术治疗已经完成在大多数情况下,和保守的管理很少被描述。因此,没有普遍的共识在文学的抗生素疗法在保守治疗的情况下。在我们的情况下,抗生素治疗方案是由根据当地协议在治疗的时候,和在不同情况下不同的方案可以进行管理。

手术的类型取决于临床情况和术中发现15]。术后并发症发生率高达41%,包括缝合线泄漏,十二指肠瘘,败血症,腹部脓肿形成2,16]。最常见的外科技术描述diverticulectomy通过腹腔镜检查或剖腹手术单或双层十二指肠关闭和全胃切除术紧随其后Billroth II重建roux - en - y或胃肠吻合术(17]。根据穿孔的位置,无论是部分或全部duodenectomy表示。2018年,迪里奥等人所描述的一些案件中,主要十二指肠穿孔D1或D2 ampulla-preserving处理,pancreas-sparing duodenectomy剖腹手术和腹腔镜检查,死亡率为20% (18]。当穿孔位于D3、D4总duodenectomy可以要求。成功的治疗pancreatoduodenectomy被描述(16]。pancreas-sparing完整duodenectomy一直未遂,但超然和十二指肠壶腹的再植术似乎在技术上要求更高,与高术后漏和并发症发生率19,20.]。

近年来,一些出版物报道多孔憩室炎或随后的脓肿的治疗内镜治疗。内镜胃排水或内窥镜穿水灌溉已被描述为一个可行的成功治疗特定的情况下(21- - - - - -24]。

患者症状轻微,没有腐败的迹象可能会受益于非手术管理,包括胃减压和广谱抗生素。过去的十年中,保守治疗成功的病例报告正在增加。在这些患者中,射孔可能已经密封自发或将在很短的时间内这样做。

除了常规的体格检查、血液分析,这可能是建议定期重复影像学研究评估是否继续保守治疗是安全的。开始前口服营养,射线与水溶性建议对比研究。脓肿形成,所以经皮或内窥镜排水必须容易如果保守的管理是实现。如果一个病人的病情恶化,保守的管理必须放弃手术。虽然保守治疗是保证在温和的情况下,有时,手术无法避免。在更严重的情况下或巨大的穿孔,早期识别的需要手术治疗是最佳的治疗和源代码控制的重要决策。转诊中心的咨询建议早期阶段在更严重的情况下缺乏肝胆的专业知识。

4所示。结论

总之,穿孔十二指肠憩室炎是一种非常罕见但严重的并发症诊断困难。在过去的几十年中,术中诊断确认已经取代了现在主要是术前诊断由于CT扫描研究。以来很少例保守治疗这一疾病的报道,本研究有助于成功的保守治疗病例的总数中所描述的文学。

CT扫描在这个时代已经成为一种常见和常用的术前诊断工具,应该考虑保守治疗患者的一般状况良好,没有脓毒性症状和体征。密切监测病人的是必要的,这样保守的管理就可以取而代之的是手术病人恶化。

数据可用性

数据退出物理和数字医疗文件。数据封装在物理和数字病人无法访问,因此文件读者。

同意

从患者获得书面知情同意是出版的病例报告和任何附带的图片。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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