在危及生命的下消化道出血病例报告:一种罕见的演讲的阑尾粘液腺癌

文摘

介绍。危及生命的下消化道出血从阑尾粘液腺癌是一种罕见的发生。诊断和管理这样的一个条件是具有挑战性的。案例展示。73岁男性2型糖尿病和高血压史的呈现间歇性/直肠出血两周,发展到通过大量的血凝块和新鲜的血液。他入学的第三类冲击特性。内窥镜评估后初始复苏定位出血的来源。结肠镜检查发现了一个大血凝块的附属物的孔没有活跃的出血。Oesophagoduodenoscopy、对比增强CT腹部CT血管造影发现的。由于反复急性出血导致血液动力学的不稳定性,一个开腹探查术。retrocaecal附录与宏观上发现可疑的大扩张提示坚持后盲肠的墙。正确执行部分结肠切除术的病变可疑,并停止出血。使用3/0 polyglactin Ileocolic左右上手吻合了。 Postoperatively, per rectal bleeding was settled. Microscopy revealed appendiceal mucinous adenocarcinoma with AJCC staging of pT3NoMx. The patient was discharged on postoperative day seven and referred to oncological management. He was offered six cycles of chemotherapy with capecitabine and oxaliplatin. At the six-month follow-up visit, the patient had no features of recurrence clinically.结论。粘液腺癌的附录可以很少出现危及生命的降低胃肠道出血。迅速复苏、内窥镜评价和有效管理,对部分结肠切除术和化疗提供了一个良好的结果。

1。介绍

胃肠(GI)出血与显著的死亡率和发病率。它有一个住院的全因死亡率为3.9%,占在医院输血的第二个最常见的原因在英国(1]。降低胃肠道出血占总病例数的¼的胃肠道出血。

原因降低胃肠道出血可以是由于良性或恶性的原因。常见的良性的原因是大肠憩室症、血管畸形和结肠炎(2]。恶性原因包括结肠恶性肿瘤。在英国开展的一项全国性的审计表明,6.1%的下消化道出血是由于恶性肿瘤结肠肛管。出血的严重程度从轻微到严重危及生命的出血而异。上述研究表明,表示严重危及生命的下消化道出血的冲击是不常见的,所有病例的2.3%左右(3]。

很少见,患者与急性致命礼物下消化道出血的严重出血的阑尾粘液性肿瘤在这种情况下,我们讨论报告。

2。患者信息

73岁男性2型糖尿病和高血压史的呈现间歇性/直肠出血两周时间,通过大量的凝块和新鲜血液在一天之内。

入院时,他脸色苍白,haemodynamically不稳定,在第三类冲击。病人管理作为一项紧急,开始复苏。他得到了高速流啊₂通过一个面罩。大孔插入静脉插管,最初的液体复苏是用0.9%盐水500毫升和一包交叉匹配O -输血。所以身上之后,他被“A”积极红细胞集中(RCC),直到病人的血流动力学参数稳定。总之,五包RCC的第一天。1他是密切监测^圣24小时。

最初的血液病学的调查显示4.9 g / dl的血红蛋白。他的血小板计数 与PT INR的11.9/1.04。肝酶的研究是在正常范围内。

病人间歇/直肠出血,贫血在过去的两年里,两次评估。降低胃肠内镜是无关紧要的,粪便隐血是负面的。他一直只有haematinics管理。贫血症状的坚持使他再次寻求医疗建议。Oesophagogastroscopy (OGD)显示几个十二指肠溃疡和处理幽门螺旋杆菌根除治疗。后续内窥镜检查显示治疗十二指肠溃疡和缺乏活跃的疾病。

病人没有抗血小板或抗凝血剂。常规药物治疗是高血压、卡托普利5毫克bd 1 g bd,二甲双胍和格列本脲、5毫克tds糖尿病。他有一个公平的血糖控制。

在体检,他没有气孔的慢性肝细胞疾病。腹部检查发现轻度腹胀没有organomegaly或腹内的质量。新鲜/直肠出血与血栓注意到在直肠指诊,肠壁并没有明显的增长。系统性的检查是正常的。

进行紧急OGD怀疑大量上消化道出血,因为他有十二指肠溃疡两年回来。然而,它只显示特性的轻微的胃炎和任何活动出血点不确定从食道到2^nd十二指肠的一部分。结肠镜检查计划。在入学的第一天,他没有开发rebleed haemodynamically稳定与初始复苏。

在2^nd天的承认,结肠镜检查。病人禁食自入学以来,和准备结肠镜检查是只使用一种灌肠。考试进行了末端回肠。肛管是正常的。整个直肠和结肠的墙上布满了改变血液。任何活动收取点才注意到盲肠。直肠和结肠的墙壁被注入水通过活检形象化正确端口。有粘液栓与改变混合血液坚持附属物的图1。血栓与注水不脱落,活跃出血并没有注意到。回肠是没有血。所以怀疑是指向附录和盲肠的地区。

上下胃肠道内窥镜检查结果都是不确定的,CT血管造影和对比度增强腹部电脑断层摄影进行定位一个特定的收集点。对比材料泄漏并没有注意到胃、小肠,ileocaecal地区,或大肠直肠和CT血管造影中没有发现。假设假阴性结果可能是由于一个密封的抽气口在执行调查。对比增强CT腹部没有透露任何胃肠道解剖异常。ileocaecal地区被显式地检查异常的结肠镜检查发现可疑ileocaecal地区。除了retrocaecal附录,任何质量或血管畸形并不确定的放射学团队,由介入放射。肝脏检查以辅助和肝脏健康。

病人住院的第三天,发达与低血压患者发作间歇发作/直肠出血。他是通过输血和血液制品。与此同时,thromboelastogram(羊毛)进行检测凝血障碍,它显示低血小板活性。五个单位的血小板输血后thromboelastogram的结果。然后,决定已经做出探索腹部发现出血原因和逮捕。紧急开腹探查术进行优化后的第三天晚上,血流动力学和血液病学的参数。

较低的中线剖腹手术切口。retrocaecal附录是指出其扩张提示坚持盲肠的墙。附录的浆膜不破裂。没有增长,也没有在盲肠和周围组织炎症。任何明显的肠系膜淋巴结质量没有检测到。腹膜壁是光滑,腹腔是正常的。腹膜存款没有注意到。自由流体或明显的肝转移并没有观察到。其余的胃肠道的发现是微不足道。考虑到集体结肠镜检查和手术结果的证据,在附录中被怀疑恶性病变,部分结肠切除术术中决定执行。 An ileocolic side-to-side hand-sewn anastomosis was performed using 3/0 polyglactin. Care was taken not to spill mucin to the peritoneal cavity. The peritoneal cavity was washed well with distilled water, and a 28 F IC tube drain was applied. When examining the specimen, it was noticed that the lumen of the appendix was comprised of mucinous material mixed with blood (Figures2(一个)和2 (b))。标本送组织学分析。术后,病人是稳定的。

术后第二天,病人每直肠出血定居并通过正常的大便颜色。肤浅的手术部位感染管理排水的浅表脓收集和IV co-amoxiclav 1.2 g 8小时和四甲硝哒唑500毫克8小时三天。

阑尾粘液腺癌组织学诊断。阑尾的部分显示一个侵入性肿瘤由复杂的腺体与漂浮细胞粘蛋白的结构和池。这些腺体排列的柱状上皮细胞发育异常的高。粘液性区域包括> 50%的肿瘤。没有lymphovascular入侵或神经周的入侵。肿瘤有渗透性的利润率。它侵入肌层固有层subserosa和< 1毫米远离浆膜。附属物的附件显示盲肠肿瘤。八个淋巴结清除periappendicular脂肪组织只有活性变化。近端和远端肿瘤的手术部位边缘肿瘤细胞切除是免费的。 Pathological staging was pT3NoMx.

病人于术后第七天日出院。在放电,他没有直肠出血或黑粪症。共有10个单位的RCC输血后,血红蛋白为10.0 g / dl。他被称为肿瘤管理及提供6个周期的化疗与卡培他滨和铂。

术后,他被评估为6个月,没有了任何的/直肠出血。他目前能够进行日常生活活动和功能正常。

3所示。讨论

下消化道出血的定义是出血进入胃肠腔Treitz韧带水平以下。所有消化道出血,20% - -24%的急性消化道出血是由于降低胃肠道出血,这是比上消化道出血(小三倍4,5]。

下消化道出血的患者可能会出现突然的新鲜出血/直肠(haematochezia)或黑粪症(5]。黑粪症发生在它是起源于右结肠或步骤。大量出血来自上层胃肠道来源同样可呈现haematochezia [6]。

当病人呈现给急诊室每直肠出血,危及生命的管理的主要步骤包括快速评估和复苏病人的密切相关。修正的凝血障碍,找到的解剖和病理原因出血,和治疗的原因也是必需的。然后,这个病人应该监测早期发现并发症。

胃肠病学的英国社会发展的指导方针在急性消化道出血的诊断和管理7]。初始管理的一个不稳定的病人出现急性下消化道出血包括评估和并发气道管理、呼吸和循环。复苏与晶体和血液制品与修正的凝血障碍是至关重要的。大多数低胃肠道出血解决上述措施。在这种情况下,病人haemodynamically稳定初始复苏后第一天。然而,他开始rebleed第二天。在奥克兰和他的同事做了一项研究,大约11.0%的降低胃肠道出血病例继续出血入院后24小时内,约13.6%的患者有一个或多个出血发作后录取(3]。这其中牵扯到的人,即使病人haemodynamically初始复苏后企稳,频繁的监测是必要的第一个24 - 48小时内再出血的早期检测。

在相同的研究中,发现研究人口的29.4%较低的胃肠道出血是抗血小板,23.1%是阿司匹林和华法林是10.7% (3]。调查历史上抗血小板和抗凝血剂是必不可少的治疗干预是需要改变药物的影响。

解剖和病理诊断的原因是具有挑战性的。成像研究和内窥镜的研究是至关重要的。CT血管造影和内镜是一线调查诊断出血的部位和潜在的病理,分别。

我们的病人恢复初始复苏的第一天。考虑多小时年末CT血管造影的可用性在我们的研究所和患者的临床状况,我们决定做一个内窥镜评价CT血管造影。根据英国准则对急性下消化道出血,患者主要降低胃肠道出血需要提供紧急结肠镜检查(7]。结肠镜检查的患者疑似降低胃肠道出血的诊断和治疗价值。在降低胃肠道出血的情况下,到达的可能性与结肠镜检查诊断42% - -90%不同。在我们的例子中,异常是血块在阑尾的开放与粘液性物质混合,直接怀疑向四肢的病理变化。

haemodynamically稳定严重降低胃肠道出血,患者紧急oesophagogastroscopy建议如果有临床症状表现。原因是,11% - -15%的患者降低胃肠道出血的临床特征被发现在上消化道出血区域(7]。在最初的检查,这个病人的历史多个十二指肠溃疡指向一个复发性上消化道出血的可能性。因此,进行紧急oesophagogastroscopy排除上消化道出血。然而,这一发现不显著,导致诊断对胃肠道来源较低。

建议经由CT血管造影诊断活动出血haemodynamically点不稳定患者(7]。经由CT血管造影成像发现是活跃的对比剂外渗到肠道内腔。“对比脸红”的肠动脉腔内的阶段是诊断。不仅在动脉相,对比也可能出现在门户静脉出血时相的情况下缓慢。还有各种各样的对比表现取决于他们的生理特性8]。荟萃分析在CT血管造影在急性消化道出血的精度显示约85.2% (95% ci - 75.5%至91.5%)的总体敏感性和92.1% (95% ci - 76.7%至97.7%)的整体特征(9]。CT血管造影的主要缺陷是假的消极当病人没有活跃出血时的试验(8]。在我们的例子中,初始复苏后,病人haemodynamically稳定。我们专门寻找任何对比脸红ileocaecal周围地区和附录2顾问放射科医生的帮助。然而,研究结果不确定。这意味着流血是间歇性的,负面的原因CT血管造影的病人将活动期间出血CT血管造影研究的缺失。

在困难的情况下使用CT血管造影和内镜诊断抽气口,核医学研究红细胞闪烁扫描法等作用[7]。这是有益的减缓或间歇性出血率时。它使用锝- 99标记红细胞放射性示踪剂。放射性示踪剂注入后,出血时可以检测到放射性示踪剂检测到活动通常领域以外的血池。红细胞闪烁扫描法的优势包括高灵敏度检测慢出血(0.05 - -0.1毫升/分钟),评估长期出血,动脉和静脉出血和检测(8]。尽管如此,它有缺点就像长时间执行机构研究和不可用。

有一个地方为导管造影时发现出血的来源使用另一个成像模式,和内窥镜措施失败8]。导管造影主要是治疗动脉embolisation停止出血,可以执行确认船。然而,常见并发症报道肠缺血和再出血的风险。诊断是不确定的,重肠缺血的风险,我们没有决定执行导管血管造影和embolisation这个病人。

控制出血的手术是表示只有当辐射和内窥镜措施失败了。作为我们的病人复发出血和血液动力学的不稳定性而呆在病房里,我们决定探索腹部。处理,我们可以证明宏观异常在附录中。集体内窥镜发现的证据和术中发现,出血的解剖部位是指向附录。

阑尾的肿瘤是罕见,发病率1.7%至0.7不等。然而,最近的研究表明,有一个阑尾的恶性肿瘤发病率的增加(10,11]。这些肿瘤通常表现为急性阑尾炎的特点或发现在手术时意外发现的12]。

有几种分类系统对阑尾的肿瘤进行分类。在斯里兰卡的设置中,肿瘤的病理学家遵循世卫组织分类的附录。第五版的消化系统肿瘤分类、附录的上皮肿瘤大体分为锯齿状病变或息肉,粘液性肿瘤,腺癌、神经内分泌肿瘤。粘液性肿瘤分为低级粘液性肿瘤或高档粘液性肿瘤。粘液腺癌具有渗透性的性格和落入一种腺癌(13]。

粘液腺癌的主要亚型阑尾的恶性肿瘤中以人群为基础的研究。根据这些研究,陈述的粘液腺癌的平均年龄是49岁。发生率略高于女性比男性(10,14]。在斯里兰卡的背景下,0.3%的阑尾切除术标本有意想不到的粘液性肿瘤(15]。

胶样病变阑尾的范围从良性恶性。粘液性肿瘤的意义是它能增加“pseudomyxoma peritonei (PMP)是一种临床综合症,腹腔内的粘液性肿瘤生长导致粘液性腹水和腹膜移植”(16]。PMP是影响预后状况不好影响腹膜腔。早期检测和预防PMP决定手术切除是强制性的。

通常,阑尾粘液性肿瘤的存在为急性阑尾炎。当肿瘤与PMP先进和复杂的,除了急性阑尾炎,患者可呈现功能,如腹胀或最近诊断为疝17]。阑尾肿瘤是罕见的粘液性出血,1例报告发现阑尾腺癌在文学呈现直肠出血和血尿。肿瘤主要涉及的远端部分附录、小肠、大肠、膀胱。显微镜部分粘液腺癌(18]。

粘液性肿瘤的术前诊断是困难的,在大多数情况下,阑尾癌没有特殊的粘液性特性。大多数的早期发现肿瘤偶然发现在腹部CT表现为RIF疼痛和其他原因。囊性的检测质量与阑尾粘液囊肿的诊断超声造影CT (11]。一些研究表明,它可以区分恶性粘液囊肿良性病灶通过观察粘液囊肿的辐射特性(19]。然而,所有的肿瘤可能没有粘液囊肿的宏观特性。当地的一项研究发现,除了粘液囊肿,阑尾的粘液腺癌具有宏观特性,如质量和不规则增厚的墙15]。在我们的例子中,对比增强ct腹部没有表现出明显的改变在附录中。同时,术中我们没有观察到典型的粘液囊肿。这是扩张的小费,粘蛋白被发现阑尾腔内。这意味着肿瘤可能对阑尾的粘膜破裂而不是封闭的附录。这可能导致破裂出血的流明附录。因此,阑尾粘液腺癌的诊断可以参考。

在我们的例子中,怀疑是对阑尾的附属物的开放充满了血凝块混有粘液性物质(图1在结肠镜检查)。这表明有可能异常粘液栓的附属物的开放在结肠镜检查的患者阑尾粘液腺癌。

假设处理发现异常附录,附录的彻底检查通过查看附录的基础是必要的。在这种情况下,阑尾系膜periappendicular组织和腹膜调查的特点,粘蛋白或腹膜存款由于阑尾破裂是必要的。同时,局部区域淋巴结的存在应该寻找(11]。

阑尾粘液病变手术选择的争议,被提供阑尾切除术,切除的阑尾系膜或对部分结肠切除术(RHC)。正如墨菲等人所说,如果粘液性肿瘤的大小小于2厘米,不涉及盲肠或阑尾系膜的基础,一个阑尾切除术切除阑尾系膜被接受(11]。切除应该足够的,和彻底清洗腹腔的要做。根据墨菲等人Choudry和Pai的粘液腺癌> 2厘米,建议做一个正确的部分结肠切除术,因为它可能有淋巴结转移20.]。一些研究表明,有一个生存利益当正确的部分结肠切除术是提供21]。尽管如此,最近的一项研究Turaga等人发现淋巴结的转移不如nonmucinous阑尾粘液癌的癌表现附录和没有生存利益的部分结肠切除术在已知node-positive或转移性疾病(22]。在我们的例子中,对部分结肠切除术是盲肠附录是严格遵守执行,这是一种侵犯邻近器官的宏观特性。和肿瘤大小大约是2厘米。

应采取所有的谨慎防止断裂的损伤可能导致PMP之后。建议腹腔镜阑尾切除术转换为一个开放的过程或做一个大切口如果很难检索附件(11,20.]。可以看出PMP十年后甚至会出现粘液性肿瘤切除后的附录。如果胶样病变阑尾的已经破裂,但没有额外的阑尾的传播或破裂的特点在手术,建议做正确的部分结肠切除术。粘蛋白的清除池和细致的腹膜的厕所是必要的。同时,这类患者术后应跟踪系统检测复发与肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA125和对比度增强CT腹部至少5年(11,23]。破裂的粘液性阑尾的病变和PMP的特点,建议专门管理病人明确病理中心审查和决定的管理完成cytoreductive手术和超热状况腹腔chemoperfusion (HIPeC) [20.]。

总之,如果病变阑尾的放射检查和/或入侵处理的特点,对部分结肠切除术是有益的。benign-looking病变,阑尾切除术切除的阑尾系膜是可以接受的。所有工作应采取防止医源性粘液的阑尾破裂,因为它可能导致PMP之后。

4所示。结论

阑尾粘液腺癌是一种罕见的肿瘤,并提出作为一个危及生命的严重胃肠道出血甚至罕见,导致诊断以及治疗的挑战。初始病人稳定,彻底检查、调查和及时决策基于集体证据导致更好的病人的结果。

伦理批准

研究所后的伦理标准。

同意

病人和亲属的知情同意被送往发布病史和标本的照片。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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