管理挑战的转移性脊髓压缩在怀孕

文摘

中小学与脊髓压迫脊髓肿瘤患者和临床医生通常代表一个具有挑战性的条件一样,怀孕期间更是如此。安全之间的平衡提供一个健康的婴儿和母亲的疾病管理熊许多临床、心理和伦理困境。怀孕集最优手术和肿瘤之间的冲突管理的母亲的肿瘤和胎儿的健康。我们跟着保健指南从赤道网络报告一个范例的一位39岁的女性乳腺癌的10年历史,呈现在怀孕中期她第一次怀孕的急性发作严重胸脊柱不稳定,导致下肢机械痛苦和软弱。Neuroradiological调查显示多级脊髓存款与脊髓病理T10骨折负责压缩。病人坚持她要怀孕和婴儿的延续。与她的肿瘤学家和产科医师讨论后,我们同意执行紧急脊髓surgery-decompression和仪器固定。文献搜索并没有透露类似的例脊柱转移性乳腺癌接受脊椎仪表和交付一个健康的婴儿几个月后。交付后,病人进一步肿瘤治疗,包括化疗和放疗。这样的报道缺乏促使我们现在这种情况下,强调多学科方法的相关性包括产科医生,肿瘤学家,脊柱外科医生和放射科医生指导最优决策过程。

1。介绍

癌症在怀孕期间是罕见和账户0.02至0.1%的怀孕1];尽管如此,它是第二个最常见的死因心脏病后的生育年龄(2]。与胎龄增加,现在见顶在30年代和40年代末在发达国家,恶性肿瘤的发病率在怀孕期间预计将继续增加(3]。这对病人出现代表着一个重大的挑战,家庭,和医疗团队。怀孕之间的平衡管理,交付一个婴儿,和协调的肿瘤和手术策略管理造成许多专业和道德问题。同时,实现这一平衡还声称对病人心理负担和照顾她,包括所有卫生保健专业人士参与。这些多方面的问题使综合多学科方法的理由;然而,文献资料的缺乏限制了这种管理策略提供循证护理的能力。出于这个原因,我们跟着保健指南从赤道网络报告一个范例的情况和讨论所有的教育问题,将有利于我们的社区。

2。病例报告

我们报告一例39岁的女性被称为沃尔顿中心在利物浦10年历史的乳腺癌(雌激素受体阳性(7/8),PgR-positive(8/8),和HER2 FISH-negative浸润性导管癌)。以前,她左乳房切除术和腋窝间隙,预防性乳房切除术,其次是化疗(FEC /多西他赛)和左胸壁放射治疗(40 Gy)和锁骨上窝。此外,她收到了五年的辅助它莫西芬。

病人是尊表示怀孕的时间;然而,她一直抱怨严重胸疼痛最初几周以来(血管评分8.9),认为这只是代表一个常见的副作用的怀孕。一旦她开始发展疲软下肢MRC规模(4,5),医生立即被她的成像。病人接受了对比度增强MRI(数字1和图2),这证明转移与广泛传播从颈椎脊髓责任人予以延长骶骨,崩溃的T10椎体和相关的脊髓压缩(数字3和图4)。转移性硬膜外脊髓压缩(MESCC)通路立即被激活,及时进行疾病的复发。胸部、腹部和盆腔CT扫描和PET扫描不能安全地完成由于固有风险胎儿;因此,它是选择继续胸部和腹部超声。第一个证明左肩盂肱骨溶解病变和左,第二没有任何内脏病变。自从最初的诊断,母亲很固执,她希望继续她的宝宝的怀孕和安全分娩。

为了预测评分申请预后和生存,Tokuhashi分数估计在最好最坏的7和9在缺乏CT分期。分解如下:(我)Karnofsky (2)检测到至少两个extraspinal骨头 (3)有超过三个椎体 (iv)主要内脏器官转移性损伤是不可能的 (v)主要恶性肿瘤是 (vi)神经赤字包括右腿瘫痪

方面得分也计算,估计最好的3和最坏的7。分解如下:(我)增长缓慢的乳房 (2)内脏转移性损伤是不可能的 (3)包括脊柱骨转移

考虑到广泛的骨肿瘤的介入,自然她的案件进行了讨论与我们的肿瘤团队。考虑到有一个合理的疾病控制的前景,多学科团队达成共识提供手术,接受的病人和她的近亲。计划执行分离手术,维持妊娠,直到交付控制这种疾病。交付后,肿瘤会实现联合化疗和放射治疗。一个检测脊柱固定使用椎弓根螺钉和棒从T7 L2和焦减压的T10段进行。考虑到椎体崩溃和减少前一列的支持,我们不相信自己层磷电线或钩子可以提供足够刚性的脊柱稳定相比,在这种情况下椎弓根螺钉。病人在定位倾向射线可透过的艾伦脊髓表有两个胸部和腹部的两个盆腔支持允许完整的间隙和适当的机械通风。手术做了加强气管管仍在全身麻醉。我们没有使用神经生理学监视。Neuromonitoring不是故意使用,如外科医生的经验与硬膜外的转移的目标总囊壁减压Neuromonitoring不是强制性的。 There is evidence that intraoperative neuromonitoring is useful in resection of intradural and especially intramedullary tumours. However, that evidence is lacking when it comes to excision of extradural space-occupying lesions [4- - - - - -6]。此外,鉴于问题病人的定位和手术时间的影响,这可以成为一个至关重要的因素在全身麻醉持续时间延长。手术治疗是平淡无奇;损伤识别处理。椎弓根螺钉插入是免费的手;用x射线屏蔽进行了本土化病理性骨折的程度。术后,她恢复得很好,机械疼痛立刻松了一口气。她能调动一些帮助由于改进在双腿的运动强度。伤口愈合得很好。肿瘤的组织病理学分析证实,雌激素(7/8)和孕激素受体阳性(8/8),和消极的her - 2基因扩增。

病人出院只要她能独立动员。个月术后早期随访MRI表现(数字5和图6)展示了一个令人满意的胸椎的对齐,然而,扫描了一些进展的T3和T6椎骨没有任何脊髓压迫。两周后,她通过剖腹产出生婴儿,可以安全地开始化疗和放疗;脊柱稳定和仪器构造清晰可见图7。

术后1年的长期随访MRI表现证明可能多个肝转移,和F18 PET扫描得到证实广泛涉及头骨骨转移病灶后不久,骨架,骨盆和股骨。

手术后,她收到了九个紫杉醇每周的周期。疾病被定义为“稳定”在MRI之前交付。她通过剖腹产出生婴儿。当时,她接受了双侧卵巢切除术。渗透的组织学证明一个卵巢低分化癌(雌激素受体阳性(30%,中度,5/8),pr阳性(80%,中度,7/8),和her2阳性的鱼)。交付和卵巢切除术后,她开始曲唑和接收另一个的放射治疗(30 Gy / 10 # / 14天T7-L2包容性和进一步辐射8 Gy / 1 # T2-T4包容性)。其次是化疗(曲妥珠单抗和denosumab)。几周后,palbociclib pertuzumab开始。她仍在上述化疗和内分泌代理。疾病被控制,病人保持稳定。

3所示。讨论

妊娠期MESCC肿瘤学家的重大挑战,麻醉师,intensivists,脊柱外科医生和产科医生。更重要的是,怀孕期间恶性肿瘤导致极高度的压力这些病人和卫生保健专业人员参与管理。事实上,这些病态存在压倒性的伦理困境和提高最优产妇治疗之间的冲突和胎儿健康。

总的来说,系统回顾的举办和管理这些具有挑战性的情况下从来没有进行。很少有叙事评论,但他们都有一些局限性的入选标准,后续的长度等。孟et al。721日)发表了一项回顾性研究孕妇主要或次要的脊髓损伤。在他们的系列包括巨细胞瘤肿瘤类型(5例)、血管瘤(5例),神经鞘瘤(4例)、嗜酸性肉芽肿(2例),纤维神经瘤(1例),多发性骨髓瘤(1例),和转移性肿瘤(3例)。只有两个患者在怀孕期间接受脊柱手术,和八个病人接受了肿瘤切除后立即交付。怀孕终止发生在5例,而其余的病人顺利生下健康的宝宝,其中包括三名早产儿。两名患者死亡,随访期间两个病人经历了局部复发。根据作者,大多数良性脊柱肿瘤患者怀孕分娩后可以推迟手术。然而,作者建议手术治疗怀孕期间为高度恶性肿瘤病人和做体验他们的神经状况急剧恶化。化疗和放疗的使用在本研究中被认为是高度争议。作者认为手术更安全比怀孕期间放疗和化疗。

在缺乏指导方针和正式建议从科学社会,我们在这里总结一些技巧等理想的管理条件对学习点出现在上面的范例的情况报告。

怀孕的实际阶段起着至关重要的作用在这些具有挑战性的情况的管理;选择终止妊娠由于进步的转移性疾病和脊髓压缩应该总是给病人在第一和第二三学期制等方法将允许最佳的肿瘤的治疗。这说,接受先进的终止怀孕总是有争议,可能经常请求推迟他们的肿瘤治疗的患者对疾病控制和总生存期,尽管负面影响。从法医学的角度来看,所有的诊断和治疗方案都应该仔细讨论和记录病人的电子病历,考虑所有相关的优点和缺点(8]。这方面文献的过程涵盖了广泛;这方面一直是关注的中心在英国遵循知情同意的法律定义的变化促使最高法院2015年蒙哥马利和拉纳克郡卫生委员会。这具有里程碑意义的案件法医学的实践转移的重点从传统的家长式作风模型同意向更病人的方法(9),所有选项及其可能的结果是非常躺术语来讨论让病人和他们的近亲受过教育的选择。

患者需要提供相关的一些客观措施的预测来引导他们的决策过程中,我们需要考虑怀孕患者MESCC评分系统的价值。获利和Tokuhashi分数已经多次被更新;然而,他们都是基于证据收集年前不能反映当前状态的艺术neurooncology实践。此外,他们都依赖CT分期,怀孕期间显然是不可能的。这使得临床医生选择其他成像技术,如超声波,如果需要,标准射线照片。再次,文学不提供任何澄清是否合适先进的分段和对比度增强全身MRI在类似的情况下。长考试的实用性,序列的副作用和对比管理和风险应该与病人讨论和放射科10),在孕妇更是如此,特别是在妊娠头3个月的。

怀孕期间脊柱手术是可行的,代表了一种合理的治疗模式;然而,减压的程度和激进的意图将严重依赖于历史和病人的临床表现。选项可能会有所不同从经皮水泥增强脊髓减压和固定;在某些情况下,与360度重建脊柱稳定变形的过程也可以被考虑。然而,一些预防措施是必要的,在怀孕期间手术病人如图所示的范例的情况。最严重的产科手术的风险在怀孕流产,早产,胎儿窘迫,由于胎儿缺氧(11,12]。Anaesthesiological管理是至关重要的,因为母亲的监测是必要的,防止缺氧、低血糖和低血压13,14]。没有麻醉药物在孕妇由于低血压患者的影响无风险;remifentanil,然而,芬太尼和七氟醚是最常采用的代理人由于其药理是已知没有诱导产生畸形的效果(14]。病人的定位也很重要,因为安全的脊柱手术只能由减少失血和最小化相关问题。尤其在怀孕患者子宫膨胀和转移大量的血液通过胎盘体积(14]。因此,填充应该仔细定位手术人员确保压缩的腹部是免费的,而其他的病人的身体是良好支持。此外,fetouterine cardiotocography应该是可用的和容易使用15整个过程)。我们仔细考虑病人的定位。我们讨论横向和3/4的倾向,和他们的优点和缺点,我们咨询的文献使用非传统定位检测脊柱手术在怀孕期间(16- - - - - -19]。不过,在本例中,我们使用容易定位,适当的腹部垫,避免子宫压缩。在我们的手术经验,它允许更熟悉、更舒适取向旨在实现适当的徒手椎弓根螺钉插入横向相比或semiprone位置。神经生理学的监控不是禁忌在这些情况下;然而,要注意支持fentanyl-based挥发性卤代麻醉药麻醉。这些后者损害脊髓通路通过抑制脊髓运动神经元和突触传递的锥体激活大脑皮层。这一行动抑制运动诱发电位在时尚存在剂量依赖的相关性,虽然地氟醚可以安全使用的MAC 0.3 - -0.5,这是不够的年轻孕妇保证未觉察到(20.]。虽然使用双频谱指数(BIS)可以充分利用设备在这种情况下,为了监测麻醉深度,我们并没有发现足够的证据使用术中neuromonitoring考虑到转移病灶完全是硬膜外的(4- - - - - -6]。更重要的是,由于持续的怀孕,我们想保持全身麻醉的时间绝对最低。术中暴露于电离辐射显然应该尽可能最小化,因此需要利用实时指导术中超声在切除肿瘤(21- - - - - -23]。最后一个方面是围手术期的重要性机械thromboprophylaxis见几个临床试验在神经外科进行设置(24,25]。

辅助治疗的生物效应也仔细考虑如果病人希望继续怀孕。放射治疗在迅速发展的胎儿是不符合孩子的生存。这个治疗选项可以在妊娠期间合理吗?放射治疗的效果取决于胎龄和剂量的放疗。放射治疗的效果在怀孕是随机和确定的。随机效应发生的机会,没有阈值以上的效果观察。确定性效应有明确的因果关系和明确的因果关联。影响的严重程度随治疗剂量(12]。根据Streffer et al。26100年],上方的辐照吸收剂量mGy增加畸形的风险在妊娠前三个月。欧泰克和舒尔(27)发表了一项研究,证明了中枢神经系统的灵敏度高辐射15周的妊娠。的辐照甚至一个年长的胎儿可能导致器官缺陷和增长限制(26]。分离手术的概念引入了由于进化的立体定向放射治疗和放射治疗。事实上,放射治疗的进展和定制使用radioenhancers承诺减少不必要的照射引起的副作用外手术部位(28- - - - - -30.]。

在妊娠前三个月化疗也是禁忌与严重先天畸形的风险增加有关。在第二学期开始,可以使用一些化疗药物(31日)没有增加胎儿畸形的风险和重大问题在新生儿期。时机、剂量和数量的化疗周期影响胎儿的结果是至关重要的因素。重大风险的化疗是早产,婴儿为孕龄太小。几项研究报告的风险增加婴儿显示小幅增长的孕龄后化疗在怀孕32- - - - - -35]。根据Cardonic和雅克布奇(34),7%到17%的婴儿会很小的孕龄取决于类型的癌症,化疗在怀孕期间使用。

宫内生长不良的问题导致大量围产期发病率和死亡率的风险根据Pallotto和基尔布赖德(研究36)和Sankaran凯尔(37]。同样,早产是新生儿发病率和神经发育障碍密切相关。越不成熟的婴儿,是产后并发症的风险和长期受损的结果(12]。

在脊柱手术中产生重大影响的另一个方面是类固醇的使用;然而,在怀孕的患者仍存在争议,尤其是他们的处方是需要一段时间。在怀孕的安全使用类固醇对早产和先天性残疾被激烈争论的话题(38]。在怀孕激素治疗是同样有争议,这是特别重要的乳腺癌患者,这得益于近年来这种类型的治疗。乳房肿瘤通常对待它莫西芬(雌激素拮抗剂)。从历史上看,三苯氧胺与胎儿异常[有关39- - - - - -42]。在这里,最近的文献提供了一个积极的注意:根据Vandenbroucke et al。12),大多数孩子在子宫内暴露于切向他莫昔芬是健康的,和作者认为先天畸形由于它莫西芬使用率在怀孕仍然是未知的,这表明在肿瘤靶向治疗的使用仍然是一个重要的治疗选择。虽然采用这样的方法一直在稳步增加(43缺乏数据的),在孕期不够健壮的安全提供一个清晰的证据对牛津大学循证医学中心(OCEBM)的指导方针。

当涉及到几个研究问题仍未得到解答与MESCC孕妇的管理。延迟治疗治疗的含义是什么?的替代治疗方法,控制恶性疾病在试图进行健康的怀孕?对母亲和婴儿的结果是什么,如果确定的外科和肿瘤治疗后延迟交货吗?辅助治疗与泌乳相关的风险是什么?这个范例的案例和叙事评审的价值在于它的贡献做了一些阐述MESCC患者怀孕的管理;然而,如果我们要共同解决这些悬而未决的问题,我们的社会需要前进更加个人专家之间的合作包括脊柱外科医生,肿瘤学家,产科医生和放射科医生。

4所示。摘要和结论

文学和我们自己的经验表明,在某些转移性脊髓病变,好的结果是可能在妊娠中期和怀孕。我们相信,有一种强烈的理由保护怀孕患者在妊娠中期和转移性脊髓压迫。然而,这些情况下需要协调的治疗和外科医生之间的密切合作,产科医生,麻醉师,胎儿医学专家和肿瘤学家。交付一个健康的宝宝,保护母亲的生命和治疗恶性疾病的同时,不仅是一个挑战,也是一个理想的结果,和一个非常可行的前景。

如果我们遵循一个多学科的方法,现代治疗方法,充分的设施,和情感上的支持,母亲和她的家人,是完全有可能保持一个健康的怀孕到分娩婴儿,同时提供足够的处理和跟进的母亲。我们的经验,尽管有限,已经是极其正面的。我们相信一个母亲和她未出生的孩子全面的方法。最后但并非最不重要,我们相信道德困境和情感压力的孕妇和她的家庭需要更广泛的解决;因此,在我们看来,结合多学科的方法建议是唯一一个提供优秀的成功的机会和胎儿和母亲的积极成果。

数据可用性

文献检索的数据(PubMed)是可用的。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

美国肯尼迪、p . Yudkin和m . Greenall“癌症在怀孕,”欧洲肿瘤外科杂志》上,19卷,不。5,405 - 407年,1993页。视图:谷歌学术搜索
g . p . Murphey“CA-Cancer统计”,CA卷,49岁,20日至21日,1999页。视图:谷歌学术搜索
b•薇·e·希夫,m . Lishner“癌症在怀孕:孕产妇和胎儿的影响”,人类生殖更新,7卷,不。4、384 - 393年,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
a . Charalampidis江,j·r·f·威尔逊j . h . Badhiwala d s Brodke和m . g .费林,“在脊柱手术术中神经生理学监测的使用,“全球脊柱杂志1 _suppl卷。10日,页。104 - 114年代,2020年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
a·科恩d . Halevi z激光雷达,t·拜伦,p . Ekstein和s Constantini“术中神经生理学监控在硬骨髓脊髓肿瘤切除术:100例的经验,“Acta Neurochirurgica,卷157,不。5,819 - 830年,2015页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
g .迪(nicholas f . Cofano c .多亏尤文和et al .,“分离手术治疗转移性脊髓硬膜外压缩:一个定性评估,”骨肿瘤杂志第100320条,卷。25日,2020年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
孟t h .阴z,李et al .,“脊柱肿瘤的治疗策略和结果在怀孕,”脊柱,40卷,不。3,E146-E153, 2015页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
l . Dormegny s Chibbaro m . Ganau k . l . Santin f·普鲁斯特,“放一个脊髓损伤:诊断困境。病例报告和审查的文学。”Neuro-Chirurgie,卷64,不。6,425 - 430年,2018页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
c·麦金农d . Loughran r·芬恩·m·Coxwell-Matthewman d s Jeyaretna和a·p·威廉姆斯,“手术后同意实践在英国蒙哥马利的裁决:全国横断面问卷调查研究,“国际期刊的手术,55卷,第72 - 66页,2018年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
m . Ganau n . c . Syrmos f . D 'Arco et al .,“通过透明质acid-coating提高造影剂和放射性示踪剂性能在神经放射学和核医学,”希腊核医学杂志》上,20卷,不。2、166 - 168年,2017页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
r . Cohen-Kerem c . Railton d·奥伦·m·Lishner g·科伦,“怀孕结果non-obstetric外科干预后,美国外科杂志》,卷190,不。3、467 - 473年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
t . Vandenbroucke m . Verheecke m . Fumagalli c·洛克和f . Amant”的影响癌症治疗怀孕期间胎儿和儿童发展”《柳叶刀》的儿童和青少年的健康,1卷,不。4、302 - 310年,2017页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
s r·t·埃文斯b . Sarani p . Bhanot和e·费尔德曼,“手术在怀孕,”目前手术中存在的问题卷,49号6,333 - 388年,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
m·梅洛尼美国塞拉,g . Bellisano n . Syrmos s Jeyaretna和m . Ganau”的主要gliosarcoma小脑在一个年轻的孕妇:管理挑战和免疫组织化学特性,”手术的病例报告卷,2019篇文章ID 7105361, 6页,2019。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
f . Amant k . Van Calsteren m . j . Halaska et al .,“妇科癌症在怀孕,”国际妇科癌症杂志》上增刊1卷。19日,S1-S12, 2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
d . Bongetta范思哲,a . De皮et al .,“怀孕期间的脊柱手术定位问题,”世界神经外科卷。138年,53-58,2020页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
k . j . Schnake m .朔尔茨,a .马克思,r·霍夫曼和f . Kandziora”前,thoracoscopic-assisted降低和稳定的胸爆裂骨折(T8)一个怀孕的女人,”欧洲脊柱杂志》,20卷,不。8,1217 - 1221年,2011页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
r . Kaul h . s . Chhabra,诉Kanagaraju et al .,”波特氏截瘫的产前外科管理与维护在怀孕的第二个三个月里,“欧洲脊柱杂志》,25卷,不。4、1064 - 1069年,2016页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
c . j . Lenarz c . m . Wittgen和h . m .,“怀孕爆裂骨折患者的管理造成神经损伤,”《骨与关节Surgery-American体积,卷91,不。7,1747 - 1749年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
p . j .牧师Pulido, a·洛佩兹和r . g .苍井空”监测电动机和躯体感觉系统在26周的孕妇,“Acta Neurochirurgica,卷152,不。7,1231 - 1234年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
m . Ganau n . Syrmos a·r·马丁f .江和m . g .费林,“在脊柱手术术中超声:历史、当前应用,未来的发展,“定量成像在医学和外科手术,8卷,不。3、261 - 267年,2018页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
m . Ganau g·k . Ligarotti诉Apostolopoulos,“在脑部手术术中实时超声:neuronavigation和使用超声造影图像融合,“定量成像在医学和外科手术,9卷,不。3、350 - 358年,2019页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
T.-J。刘,f .沈,c . Zhang P.-T。黄,Y.-J。朱,“ultrasound-MRI融合图像的实时虚拟导航定位脊柱内的肿瘤孕妇,“欧洲脊柱杂志》补充3卷。27日,第439 - 436页,2018年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
s . Chibbaro h . Cebula j . Todeschi et al .,“进化神经外科:静脉血栓栓塞症预防的协议结果从预期的比较研究低分子量肝素弹性长袜,和间歇充气加压设备,“世界神经外科2018年,卷109,pp. e510-e516。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
m . Ganau l . Prisco h . Cebula et al .,“神经外科手术深静脉血栓形成的风险:先进的预防方案和最佳临床实践,“临床神经科学杂志,45卷,60 - 66、2017页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
c . Streffer r, g . Konermann et al .,“产前辐照后的生物效应(胚胎和胎儿)。国际放射防护委员会的一份报告,“ICRP上,33卷,不。1 - 2、5 - 206年,2003页。视图:谷歌学术搜索
m·欧泰克和w·j·舒尔在子宫内暴露于原子弹辐射和精神发育迟滞;重新评估。”英国放射学杂志》上卷,57号677年,第414 - 409页,1984年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
r . Rothrock z彭宁顿j . Ehresman et al .,“混合治疗脊柱转移,”神经外科诊所北美没有,卷。31日。2、191 - 200年,2020页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
m . Ganau r . i Foroni m . Gerosa e . Zivelonghi m . Longhi和a . Nicolato放射外科神经肿瘤学学会举办选项:回顾当前的原则和未来的机会。第一部分:治疗策略”,的肿瘤,卷100,不。4、459 - 465年,2018页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
m . Ganau r . i Foroni m . Gerosa g·k·里恰尔迪、m . Longhi和a . Nicolato放射外科神经肿瘤学学会举办选项:回顾当前的原则和未来的机会。第二部分:辅助放射生物工具。”肿瘤杂志,卷101,不。1,57 - 63,2015页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
f . Amant t . Vandenbroucke m . Verheecke et al .,“怀孕期间母亲癌症诊断后儿童的结果。”新英格兰医学杂志》上,卷373,不。19日,1824 - 1834年,2015页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
k . Van Calsteren l .海恩·迪斯美特et al .,“怀孕期间癌症:分析215例强调产科和新生儿的结果,“临床肿瘤学杂志,28卷,不。4、683 - 689年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
f . Amant k . Van Calsteren m . j . Halaska et al .,“长期认知和心脏结果产前接触化疗后18个月岁以上儿童:一项观察性研究中,“柳叶刀肿瘤学,13卷,不。3、256 - 264年,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
大肠Cardonick和雅克布奇,“人类怀孕期间使用的化疗,”柳叶刀肿瘤学,5卷,不。5,283 - 291年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
a .铁砧和n .内里”血液恶性肿瘤和怀孕:最终报告的84名儿童接受化疗在子宫内,“临床淋巴瘤,卷2,不。3、173 - 177年,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
e . k . Pallotto和h·w·基尔布赖德围产期结果宫内生长受限,以及后来的影响”临床妇产科卷,49号2、257 - 269年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
Sankaran和p . m .凯尔IUGR的病因学和发病机理,“最佳实践与研究临床产科和妇科,23卷,不。6,765 - 777年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
a·r·特里,f·g·巴克,l . Leffert b·t·贝特曼。苏特和s·r·普罗金”结果孕妇住院的中枢神经系统肿瘤:以人群为基础的研究中,“Neuro-Oncology,14卷,不。6,768 - 776年,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
s . l . Cullins”Goldenhar综合征与他莫昔芬的母亲在怀孕期间,“《美国医学会杂志》:《美国医学协会杂志》上,卷271,不。24日,第1906 - 1905页,1994年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
k .特瓦芮r . g . Bonebrake t . Asrat和a . m . Shanberg”模棱两可的生殖器婴儿暴露在他莫昔芬在子宫内,“《柳叶刀》,卷350,不。9072,183年,页1997。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
l .巴塞尔姆和c . a . Gateley”他莫昔芬和怀孕,”乳房,13卷,不。6,446 - 451年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
j·c·伯杰和c l . Clericuzio,”皮埃尔·罗宾序列与前三个月胎儿接触它莫西芬,”美国医学遗传学》杂志上。部分卷,146年。16,2141 - 2144年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
j . Mendelsohn“个体化肿瘤:视角和前景,”临床肿瘤学杂志没有,卷。31日。15日,第1911 - 1904页,2013年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

手术的病例报告

文摘