文摘
主壶腹部肿瘤起源于肝胰管壶腹,一个解剖结构胆总管和胰管连接在一起作为一个常见的通道。它代表< 0.5%的胃肠道癌症和大约7%的所有摘要癌症。这个地区的腺癌产生源自不同的上皮细胞成分出现在现场,组织病理学分类包含:肠道类型,本文主要类型和复杂类型。胰十二指肠时选择的治疗有一个公开的或高度怀疑恶性行为。我们在座的74岁男性病人呈现给我们部门进一步调查的阻塞性黄疸和胰腺质量与六个月历史重要的减肥和轻微上腹疼痛。最终,总共splenopancreatectomy执行的扩展的结构异常器官继发性壶腹腺癌。
1。介绍
主壶腹部肿瘤起源于肝胰管壶腹,一个解剖结构胆总管和胰管连接在一起作为一个常见的通道。它代表< 0.5%的胃肠道癌症和大约7%的所有摘要癌症。(1]
这个地区的腺癌产生源自不同的上皮细胞成分出现在现场,组织病理学分类包含:肠道类型,本文主要类型和复杂类型。(2]
癌本文主要亚型的发现比这更激进的肠道疾病亚型(5年存活率48%比73% (3])。在其他的研究中,然而,这样一个协会尚未观察到(4]。
壶腹癌的免疫组织化学和基因组方面被认为是有关事项的讨论(2,5)和预后的影响,以及影响化疗的疗效[6]。
根据提出的模型和et al .,免疫组织化学(包含IHC)污渍可能允许组织学亚型之间的区别。特别是,肿瘤染色阳性CK-20(细胞角蛋白20),CDX2(尾型同源框2),或MUC2 (mucin-2)在缺乏MUC1 (mucin-1)染色,或积极的前三个不管MUC1,被归类为肠道。肿瘤染色阳性MUC1和消极CDX2和MUC2被归类为本文[5]。
壶腹部肿瘤取决于多个因素的管理;胰十二指肠时选择的治疗有一个公开的或高度怀疑恶性行为。切除会有疗效率高达90%,而在高容量的中心,一个可接受的并发症率。内窥镜ampullectomy是低收入的黄金标准,以防高档发育异常提供一个正确的评估内镜超声检查状态。(7]
2。案例展示
2.1。历史
白种人的74岁男性患者被转到我们医院的进一步研究胰腺质量与六个月历史重要的减肥和轻微上腹疼痛。历史包括肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,心房纤维性颤动,之前的短暂性脑缺血发作。他否认饮酒。他药物历史包括呋喃苯胺酸、地高辛、dabigatran培/氨氯地平、比索洛尔、别嘌呤醇、辛伐他汀。
后突然出现阻塞性黄疸的病人评估在地区医院没有最后的诊断。一项研究与腹部计算机断层扫描(CT)扫描显示胆道系统扩张与一个巨大的囊性胰腺质量毗邻右肾和右肾盂积水(图1)。随后内镜逆行胰胆管造影(ERCP)证实胆树扩张;胰管系统异常,假性囊肿被怀疑在考试。最终,括约肌切开术和放置胆道支架进行。在这种场合,肝胰管壶腹出现肿大,但恶性肿瘤并不怀疑,活检没有。
在加入我们部门,临床发现黄疸、尿色深、灰土色大凳子,和瘙痒;体格检查显示一个巨大的epi-mesogastric地区明显的质量。虽然紧急内镜胆道减压之前,实验室考试的结果显示高胆红素血(20.5 mg / dL血清总胆红素与18 mg / dL的结合胆红素);AST: 86 IU / L;ALT: 70 IU / L;GGT: 143 IU / L;碱性磷酸酶:427 IU / L;淀粉酶:10 IU / L;脂肪酶:14 U / L;葡萄糖:106 mg / dL; and CA 19.9: 15 ng/mL.
内镜逆行胰胆管造影后6天,cholangio-magnetic共振显示减少肝内和肝外胆管扩张;胰腺实质的替代明显的慢性胰腺炎假性囊肿和特性剩余的组织,一个被怀疑胰腺囊性肿瘤。分段排除转移性损伤的全身CT扫描,和全胰切除术是计划。
2.2。手术技术
连续双边肋下,横向切口选择。检查腹腔排除转移存款。小的囊是进入部门后大网膜;正确的胃网膜的椎弓根被曝光和分裂,和一个大但质量从头部到尾部的胰腺是可视化。大量的肿瘤推在前面胃后壁和确定手术的飞机与横结肠系膜的尾脱位(图变更2)。
最初,肝曲、远端横结肠和脾曲动员;执行的过程是在两个步骤考虑肿瘤大小的影响高风险手术操作(图3)。首先,pancreatoduodenectomy后来splenopancreatectomy,后者执行部分后胰腺的脖子。考虑损伤的特点和脾肺门血管介入的囊肿,显示脾切除术。
Kocherization十二指肠和胰腺头部包含fluid-cystic病变进行;囊液的愿望是必要的,以完成解剖。下腔静脉、左肾静脉暴露出来。
肠系膜上静脉和动脉不渗透的质量。之间的精细解剖了胰腺和主要血管供应肝脏为了治疗resectability进行调查。胆囊切除术后胆总管划分胆囊管,近端胃十二指肠动脉的识别和划分。
retropancreatic隧道上方门静脉,和钩状的过程是在肠系膜上静脉和肠系膜上动脉解剖。此时,胰腺脖子被划分。远端胃的4厘米被切断,以避免拥挤的树桩,和近端空肠的解剖和切除10 - 15厘米。
细致的动员质量允许hemostatically安全mesenteric-portal静脉的解剖轴直到肠系膜下静脉识别,解剖和分裂。解剖的后壁的腹部。
消化道重建包括end-to-side hepaticojejunostomy, antecolic end-to-side gastro-jejunal吻合,和布朗之间的吻合的传入和传出肢体远端胃肠造口吻合术。
三个hepaticojejunostomy附近的排水管道,gastro-jejunostomy,分别和脾的小屋。停留的重症监护室时间是2天;病人最初是放在一个胰岛素滴,口服饮食容忍,然后他被转换到一个长效注射胰岛素除了滑动规模短效胰岛素注射。在术后第七天口服饮食引入;他要求高剂量的胰腺酶补充剂。术后腹水,次要的心脏疾病,对药物治疗,延长了住院治疗。病人出院在第26届术后一天处于良好状态。
病理检查标本显示黏膜下层高程的肝(直径3.5厘米)和扩散“囊性扩张的主胰管和二级分支机构由壶腹部肿瘤引起的。慢性胰腺炎和内分泌组织的焦点是一小部分标本(图中描述4)。
组织病理学检查显示中度分化(G2)壶腹腺癌与负利润,而不是包含的19个淋巴结肿瘤之一(pT2 N0, M0);lymphovascular和围神经的入侵是不存在。immunophenotype被确认:CK7 +、CK19 + CDX2 + E-caderin +β-连环蛋白+(膜),p53 +(零星)CK20, CEA - S100 - CD10, chromogranin——, synatophysin -。
3所示。讨论
摘要地区腺癌可以来自于十二指肠,肝胰管壶腹,远端CBD,或胰管。重要的是,不同TNM分期是适用于每一个不同的肿瘤(8]。我们专注于偶一为之的壶腹癌的治疗在老年病人。目前,三种方法治疗壶腹部肿瘤是可用的:内镜乳头切除术(EP), transduodenal ampullectomy (TDA)和胰十二指肠(PD) (9]。这些措施的人将有资格获得“我们的病人。
这个案子我们报道的特点是几个特点;第一个是术前检查的事实导致了疑似诊断胰腺囊性肿瘤而不是壶腹腺癌。因此,总胰切除术和淋巴切除术计划考虑到广泛的胰腺形态改变。
实际上,永久胰管系统膨胀是由于阻塞由壶腹部肿瘤,但这是只能由病理检查确诊。
另一个需要考虑的关键因素是“未来胰腺残”,其解剖性格,及其残余内分泌和外分泌功能。特别是,一小部分剩余实质是确定;它们对应于多个焦点的慢性胰腺炎也含有胰岛细胞提供病人的血糖控制。患者将受益于pancreatoduodenectomy代谢优势,但是,如果一个明确的壶腹癌的术前诊断,它仍然不可能执行这样一个程序。pancreatojejunal吻合不会是可行的因为缺乏一个完整的胰腺残可以确保吻合的紧张。
我们相信这是至关重要的突出的必要性进行两个阶段的过程,因为一个非凡的胰腺体积代表在手术过程中出血性并发症的危险因素,尤其是在mesenteric-portal静脉解剖轴。
在文学中,我们发现只有两例壶腹癌的全胰切除术。
Savari等人描述总与胰岛移植胰腺切除术(TPIAT)一个小患者,早期壶腹癌。在这种情况下,一个内窥镜逆行胰胆管造影过程被严重急性坏死性胰腺炎与复杂因此脾静脉血栓形成,在胰腺假性囊肿和脓肿形成的尾巴。指示总胰切除术损伤整个胰腺的坏死性炎症和门静脉血栓形成(10]。
TPIAT作为治疗的另一个例壶腹癌胰腺导管设置的中断继发于急性坏死性胰腺炎被Iyegha et al .胰十二指肠报道并不是一个可行的选择设置的脆性导管组织,杜绝胰腺导管吻合。(11]
主要区别我们的例子中,这些文献中描述三:壶腹部癌的术前诊断,pathomorphological的类型变化,胰岛移植。正如上面提到的,在我们的案例中,一个壶腹癌误诊为胰腺囊性肿瘤。器官扩散胰腺导管扩张,次要壶腹癌,和缺乏一个坚实的实质因素,主要影响手术策略。慢性胰腺炎和内分泌组织的焦点几乎没有在器官,但pancreato-enteric吻合术重建在技术上是不可行的。
尽管TPIAT逐渐获得认可作为一个治疗难治性慢性胰腺炎和急性胰腺炎复发为了控制疼痛和改善糖尿病结果(12),它不是一个过程经常练习在我们的机构。
然而,癌症细胞污染的风险胰岛的准备和随后的肿瘤复发的风险应考虑(10]。
4所示。结论
全胰腺切除术可能是黄金标准治疗壶腹腺癌患者确定严重和永久结构改变的整个胰腺干扰pancreatic-enteric重建。在这种背景下,胰岛自体可能支持术后血糖控制。
数据可用性
使用的数据来支持本研究的结果包括在本文中。
的利益冲突
作者宣称他们没有任何利益冲突的披露。
确认
作者要感谢Andrea Nicolis期间为他的贡献本文准备。