一弹五孔，腹腔镜探查修补:1例报告并文献复习

摘要

介绍．腹部穿透伤的正确治疗一直是一个有争议的话题，而首选的治疗方案也随着时间的推移而演变。近年来，许多创伤中心开始在稳定的创伤患者中使用诊断性腹腔镜，以努力减少非治疗性开腹手术的发生率。这在实心脏器损伤中更常见，而在空心脏器损伤中其作用则不太明确。案例展示．一名19岁男性，腹部枪伤(枪伤)，腹部有轻微的腹膜征和CT检查结果。诊断性腹腔镜手术治疗了包括乙状结肠、直肠、膀胱和小肠在内的五个腹腔内器官的撕裂伤。讨论．据我们所知，这是文献中第一个详细描述这种枪伤修复的病例报告。腹部枪伤在过去已经被腹腔镜修复，但没有详细阐述肠和/或膀胱的多种缺损的修复。结论．治疗性腹腔镜可以考虑在穿透性腹部创伤的选定病例。腹腔镜检查比开腹手术有几个优势，包括降低死亡率、并发症发生率和住院时间。

1.介绍

穿透性腹部伤口，特别是枪伤(gws)的正确治疗一直是一个有争议的话题，而且随着时间的推移，首选的治疗方案也在不断演变。剖腹探查术长期以来一直是这些患者的治疗标准。该方法基于腹膜侵犯发生率高和内脏损伤显著的假设(98%)[1]．在过去几十年中，有选择性的非手术管理已经获得了普及，并且已被证明在没有内部器官损伤或偏转血液动力学稳定的迹象的情况下为患者提供益处[2]．然而，毫无疑问，当这些情况发生时，一定程度的外科干预是必要的。近年来，许多创伤中心开始在稳定的创伤患者中使用诊断性腹腔镜，以努力减少非治疗性开腹手术的发生率[3.]．除了筛查和诊断外，腹腔镜在创伤中的实践也开始发挥更重要的作用，现在被用作治疗工具。这在实体器官损伤中更常见，而在空心内脏损伤中其作用则不太明确[4]．

2.案例介绍

一名19岁男性因腹部自伤进入急诊室这名病人试图把他的380口径手枪放在安全的地方，突然手枪开枪了。体格检查时，患者腹部僵硬并有压痛，推测入口点位于脐周区域(图)1(一))和假定的出口点在左后上臀(图1 (b)）.现场没有其他人员受伤。患者测量身高165厘米，体重60.1 kg (BMI 22.1)。抵达时生命体征为血压132/66 mmHg，脉搏106 / bpm, GCS 15/15。患者血压轻微下降至101/45 mmHg;然而，这可以通过静脉输液来纠正。

(一)

(b)

计算机断层扫描(CT)显示在腹部和骨盆中有少量的游离液体和空气(图)1(一)）.没有明显的血管损伤。考虑到已知的子弹轨迹和CT检查结果缺乏严重程度，诊断性腹腔镜检查已准备好在必要时转开腹手术。

首先做脐周切口，利用Optiview技术通过一个5mm的端口进入腹部。气腹达到15毫米汞柱。腹腔镜入路时，左侧下象限发现少量血和粪便(图)2(一个)）.在左下象限(5mm端口)和右上象限(11mm端口)放置额外的端口，使用相同的光学套管针插入方法。初步检查发现乙状结肠穿孔，粪便溢出污染极小(图)2 (b)）.清除和冲洗后，使用2-0 V-Loc™缝合线进行2层体内修复(图)2 (c)）.在第一个穿孔的远端4- 5cm处发现第二个乙状结肠穿孔，采用类似方法修复(图)2 (d)和2 (e)）.将乙状样膜系统地遵循骨盆，并注意到直肠壁撕裂（图2 (f)）.发现它穿透绒毛膜和肌肉层，但没有黏膜受累。再次使用2-0 V-Loc™缝合2层(图)2 (g)）.在直肠向下推进后，在膀胱所在的腹膜发现了撕裂(图)2 (h)）.值得注意的是，术前导尿导致血尿，腹腔镜检查证实膀胱损伤。术中联系随叫随到的泌尿科医生，商定由原科医生用2-0 V-Loc™缝线对其进行2层修复，并在术后2周保留Foley(图)2(我)和2 (j)）.然后对结肠进行系统检查，包括乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠和盲肠的其余部分，没有发现其他损伤。确定回盲瓣;小肠从回肠末端近端流出。另一穿孔约为中小肠，小肠切开术直径小于1cm(图)2（k））.使用2-0 V-Loc™缝合(图)2（l））.小肠的剩余部分被送到了特雷兹的韧带没有发现其他损伤。值得注意的是，所有肠系膜检查都是在跑肠时进行的，没有发现明显的损伤。所有实心器官检查均完好无损。腹腔和盆腔冲洗后，在骨盆内放置19号French Blake引流管，从左下象限出口。

(一)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(g)

(h)

(我)

(j)

(k)

(左)

图2

(a)术中腹腔镜可见乙状结肠附近的粪便污染。(b)术中腹腔镜显示第一例乙状结肠穿孔。(c)第一次穿孔修复后乙状结肠的术中腹腔镜显示;右侧可见第二个穿孔。(d)在修复第二次穿孔时，术中腹腔镜下乙状结肠显示。(e)修复第二次穿孔后的术中腹腔镜下乙状结肠显示。(f)术中腹腔镜下直肠壁撕裂显示。(g)撕裂伤修复后的术中腹腔镜直肠壁显示。(h)术中腹腔镜观察膀胱撕裂伤。(i)撕裂伤修复后的术中腹腔镜膀胱显示。 (j) Intraoperative laparoscopic visualization of the bladder with distillation for assessment of leak. (k) Intraoperative laparoscopic visualization of midsmall bowel perforation. (l) Intraoperative laparoscopic visualization of midsmall bowel following repair of perforation.

检查了腹壁本身的GSW。子弹轨迹以这样的方式成角度，即当它穿透皮肤时，与假定的皮肤入口点和腹膜入口点约为5厘米。鉴于这种切向路径，由于疝气的风险低，伤口不会关闭。彻底灌溉了道路。港口部位已关闭，放置敷料。患者溶于溶解的程序，并在拔管后转移到破旧护理单元。

术后，患者被安置在外科重症监护病房。在那里他进展良好，并保持NPO与NG管到位。一位泌尿科医生建议Foley导管放置7 - 10天，并在移除前做膀胱造影。患者抵达医院后开始服用厄他培南，并在住院期间继续静脉注射抗生素。口腔、直肠和POD 5静脉造影重复CT检查，未发现任何隐性损伤或造影剂泄漏。随后，患者开始采用透明流质饮食，逐渐发展为全流质饮食。病人能很好地忍受，并有正常的排便。第二天他被提高到吃软食的程度。病人的引流液仍然是血清学性质的，可以切除。患者于第6天出院回家，留置Foley导管，5天后由泌尿科医师摘除导管。

3.讨论

剖腹探查传统上是诊断、评估和治疗穿透性腹部创伤患者的标准护理。尽管在诊断和治疗这些类型的损伤方面具有很高的通用性和准确性，但一些患者在非治疗性剖腹手术(NL)中没有腹部损伤。41%的患者会出现不必要的并发症[5，6]．在最近的一项大型数据研究中( )，Shamim等人发现，与诊断性腹腔镜(DL)相比，NL与死亡率增加(OR 4.5)、并发症发生率更高(OR 2.2)和住院时间更长(OR 2.7)有关。NL还与较高的肺炎、静脉血栓栓塞(VTE)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和心肌梗死(MI)发生率相关[3.]．在患有正腹部损伤的患者治疗腹腔镜检查时存在类似的对比。在518名患者的研究中，Chercovich等人。表明，治疗性腹腔镜组较短的腹腔镜组较短比治疗性剖腹手术组（4天与2天）缩短。伤口感染更常见，开放探索（10.4％对0％），肠梗阻或小肠梗阻的发展（9.4％vs.1％）[7]．

为了使腹腔镜在创伤性损伤的治疗中发挥作用，它必须是安全、有效和可靠的诊断目的，并在选定的患者中提供治疗价值。尽管有几篇报道描述了腹腔镜探查和治疗创伤性损伤，但创伤学界对是否接受它仍持犹豫态度。这可能是由多种因素造成的，包括早期漏诊的报告，无法看到腹部所有区域，以及手术时间的增加，这在高创伤容量时期是特别值得关注的[8，9]．然而，微创手术的高级培训正变得越来越普遍，这有助于减轻这些因素给创伤专家带来的负担。

据我们所知，这是文献中第一个详细描述这种枪伤修复的病例报告。腹部枪伤过去曾通过腹腔镜进行修复，特别是与肾上腺有关的[4腹壁[10，但尚未详细介绍肠和/或膀胱多种缺损的修复。虽然腹腔镜的作用正在扩大，但它在内脏中空器官修复中的作用还不太明确。这可能是由于腹腔镜检查在识别中空器官缺陷方面的敏感性降低[11]．在检测到的小肠损伤和腹腔镜经验不足的情况下，可以选择腹腔镜辅助程序以避免完整的剖腹手术[12]．系统的术中入路和适当的微创手术培训可以减少缺失空心器官缺损的可能性，并降低转换为开腹手术的可能性。

4.结论

尽管数据仍有争议，腹腔镜技术的重要性正在增加的情况下穿透腹部创伤。这是真实的，即使是在广泛的内脏空心器官损害的情况下。腹腔镜检查比开腹手术有几个优势，包括降低死亡率、并发症发生率和住院时间。然而，腹腔镜检查只能由有经验的外科医生对适当选择的病人进行。

数据可用性

没有数据支持本研究。

利益冲突

作者没有报告潜在的利益冲突。

参考

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