文摘
介绍。异位甲状腺异常配件是极为罕见。我们提出两个相关案例报告。情况下。43岁的病态肥胖女性看到一个明显的左甲状腺质量。术前检查后最初的印象是一个扩散与左的双边多结节甲状腺肿结节可疑恶性肿瘤。她接受了全甲状腺切除术。进一步触诊初始切除后,两个物体左侧颈部区域被发现,解剖,切除。在第二种情况下,一个65岁女性出现胸骨下的外生型的大规模取代气管后向右左甲状腺叶切除术4年前。细胞学显示保留胸骨下的甲状腺。她定于胸骨下的通过甲状腺切除术的正中。讨论。在所有部分或全甲状腺切除术病例,应该小心触诊或使用任何额外的甲状腺术中超声(借据)质量。一个直观的手术方法是需要评估可能的胚胎发育异常的甲状腺。有两种甲状腺间叶原基,可以解释异位异常的异常:中位数anlage-thyroid休息和外侧后鳃体的癖性第四咽囊。外科医生应该记住,可以出现在多个异位甲状腺甲状腺切除术过程。
1。介绍
甲状腺发展从萌芽状态的中位数的咽孔盲肠甲状腺地峡。一个异位甲状腺组织甲状腺所在地以外的气管前降低颈部由于胚胎发生的畸变(1]。大多数异位甲状腺患者没有症状,但已报告阻塞性症状,甲状腺功能减退的情况下(2]。异位甲状腺的患病率估计大约每100000人300000人,发生在1 4000 - 8000年甲状腺疾病患者(3]。异位甲状腺组织横向正常的中线位置是罕见的。横向的确切定义异位甲状腺组织没有定义与一些文献中报道定义为外侧颈动脉鞘和颈静脉4]。其他人将它定义为一个异位甲状腺组织嵌入或深带肌肉出现了中线(5]。我们报告一例病态肥胖患者异构的左叶甲状腺肿大成像上有两个异位附近群众持续左甲状腺和右甲状腺休息。第二例描绘了一个可能的保留或错过了胸骨下的甲状腺后意外发现左甲状腺叶切除术前4年前。我们讨论的术前检查、手术解剖学、术后病人的管理,和对未来的外科实践。
2。例描述
2.1。案例1
43岁的女性被称为和评估在临床主诉缓慢扩大的脖子。她有高血压病史,病态肥胖,睡眠呼吸暂停症,哮喘。她无热的,否认有任何呼吸困难、胸痛、吞咽困难。集中体检注意到明显的左颈质量与吞咽动作没有临床气管偏移。在回顾她的术前检查,她的甲状腺超声发现异构的左叶甲状腺肿大。计算机断层扫描(CT)成像的脖子和胸显示双边多结节甲状腺甲状腺肿左胸骨下的前纵隔扩展和低12.8毫米左边钙化区。邻气管显示缩小和向右位移由于甲状腺质量(图1)。甲状腺吸收(碘- 123(我))闪烁扫描法显示,下极冷缺陷的扩大左叶(图2)。
超声引导下细针穿刺细胞学(US-FNAC)左甲状腺结节的报道可能乳头状癌。
手术开始左甲状腺切除术,然后转换为全甲状腺切除术的术中神经监测(IONM)和欠条。左侧甲状腺叶解剖了困难由于其较大的左叶的大小( 厘米)、hypervascularity multinodularity(图3)。精心解剖和直白,完全切除接近其胶囊。解剖面清洁,光滑,剩下不可见残留的质量。后切除左甲状腺触诊发现额外的质量。一个单独的大左胸骨下的质量( 厘米)被确认,transcervically解剖,完全切除。另一家大型左质量直接触诊后以前删除的左叶。脂肪飞机被打开了。这个质量也是精心切割,完全切除。这后方位于质量一如既往有泪珠形状出现长残余径上结束。质量测量对 厘米,横向压缩颈动脉鞘。所有这些群众安全,完全切除(图3)。左侧喉返神经(RLN)被确认,可视化,保护,完整IONM的帮助下离开了。进一步评估术中包括借据、右甲状腺叶被确认为扩大,其高血管性和明显的结节。锥体叶也观察到显著扩大。极低的甲状腺有尾巴长突出独特的持久二级甲状腺休息。所有放大叶解剖与锥体叶全体。正确的多结节甲状腺叶测量 厘米大小(图3)。
法国# 10 Jackson-Pratt排水应用。几天后她出院补充处方的钙、维生素D3和左旋甲状腺素。
2.2。案例2
一个65岁的女性面对过去病史的高血压、哮喘、甲状腺功能减退,胃食管反流病。过去外科历史包括右乳房乳房切除术,胆囊切除术,4凯撒的部分,子宫切除术、左甲状腺叶切除术4年前。后,她被称为做了CT扫描显示意外的发现左胸骨下的前纵膈腔外生型的质量测量 cm与向右气管偏差(图4)。她euthyroid,否认有任何压缩aerodigestive症状和体征。US-FNAC与左胸骨下的甲状腺质量是相一致的。通过正中原定计划选择性胸骨下的甲状腺切除术。
3所示。讨论
需要手术切除甲状腺肿大当阻塞性症状出现或高度怀疑为恶性肿瘤。无症状患者甲状腺结节的发病率增加是由于可用性超声等成像(6]。甲状腺肿大的管理取决于美国甲状腺协会建议基于结节的特征和患者的年龄、性别、辐射,和其他因素7]。放射碘消融是一种非手术选项在良性和恶性疾病与长期并发症包括甲状腺功能减退(8]。
异位甲状腺已被临床医生通过术前影像学诊断积极在我们回顾文献[9]。外科医生必须很擅长甲状腺和甲状旁腺胚胎发生的知识,不同的胚胎发育变异,组织学、解剖学上的发展。所有这些知识加上外科医生的经验和直觉是至关重要的处理以防止保留或错过了甲状腺,尤其是恶性肿瘤阳性。
我们第一次手术病例术有趣。两个左异位甲状腺质量被发现。左胸骨下的质量和另一个质量后左侧甲状腺。对甲状腺的尾巴扩展或凸起也被认为是异常的。只有在进一步检查和触诊借据进一步异位甲状腺质量和异常thyrothymic休息。因此,在所有部分或全甲状腺切除术病例,外科医生应该欣赏甲状腺的正常解剖。此外,胚胎发生的知识是非常重要的在认识到异位甲状腺质量。胚胎发生和解剖学的知识需要切除异位腺体在同一操作,防止保留或错过了甲状腺。
我们的第二个案例描述了一个病人左甲状腺叶切除术4年前。初级保健医生下令颈部和胸部CT最近疑似甲状腺肿。顺便说一句,一个左胸骨下的前纵隔质量被发现压缩并显著偏离气管。US-FNAC显示甲状腺质量。这是暗示的错过,因此保留异位甲状腺(持续中甲状腺其他基础或未溶化的异常的横向基础)在最初的左甲状腺叶切除术操作。
一个好的外科解剖和接触艾滋病在更安全的操作。它从皮肤切口沿兰格线。股骨头subplatysmal平面切割后,横断中线颈筋膜层表面的未来做公开的内脏颈空间的脖子。需要带的横向收缩肌肉大暴露的甲状腺血管尤其是上级区域识别和保护喉上神经。识别的主动脉壁结节(TZ)是强制性的密切的解剖关系和可变性RLN和甲状旁腺(PtG)。这将防止PtG没有devascularization RLN损伤和保护。TZ有四个等级:# 0,面目全非;# 1,侧甲状腺叶的边缘增厚;# 2,少于1厘米;# 3,大于1厘米(10]。关闭之前,最后一个帖子程序重新评价触诊和/或使用需要借据不要错过任何其他质量。所有这些解剖步骤允许甲状腺本身的良好的可视化和/或任何异位甲状腺异常。
在正常的胚胎发生、甲状腺间叶原基从原始的前肠的地板迁移到其位置的中线上颈部气管前(11]。如果发展中甲状腺不遵循这个迁移,压盖将开发ectopically [1]。超过50%的甲状腺发育不全病例相关异位甲状腺。几个基因异常与甲状腺发育障碍包括FoxE1 TTF-1, TTF-2, Pax-8, HoxA3 [12,13]。甲状舌管是附着在孔盲肠和甲状腺正常迁移和渐开线。尽管胚胎学家之间的争论,两间叶原基(中位数和横向)在甲状腺的发展需要。通常情况下,中间值和横向间叶原基保险丝在胚胎发育期。据一些胚胎学家,侧甲状腺基础来源于后鳃体,第四咽囊的下行憩室(因为它生长下降以及下甲状旁腺)(13]。侧甲状腺原基的存在可以解释nonmidline异位甲状腺组织的脖子,因为侧甲状腺原基的逮捕迁移会导致融合的失败与内侧基础(11]。我们的后异位甲状腺和胸骨下的异位甲状腺可以代表一个持久的异常侧甲状腺原基。胚胎发育异常和发展变化的平均甲状腺间叶原基,侧甲状腺间叶原基,两间叶原基,基础都没有被广泛详细的在以前的文献[12]。
甲状腺休息也可以形成,孤立的甲状腺正常组织低于低杆的thyrothymic束或前上纵隔。他们是残余甲状腺血统的原基中值在正常胚胎发生。我们切割右甲状腺叶II型甲状腺休息。甲状腺休息的分类类型提出了I-IV与甲状腺(图5)[14]。
删除一个异位甲状腺后,病理需要排除这种可能性的分化良好型的转移取代一个淋巴结15]。在我们的例子中,为任何恶性肿瘤组织样本都是负面。很少有双重或三重异位甲状腺的报告病例1,16- - - - - -24]。本例中没有发现术前检查包括CT扫描、超声波、甲状腺显像。优秀的甲状腺外科解剖学和胚胎学的知识是必要的手术并发症包括出血,不会因为RLN损伤,相对或绝对hypoparathyroidism,错过了异位甲状腺(25]。第一个案例描述了优秀的颈部解剖和暴露其高血管性甲状腺肿大,RLN的安全保护(使用IONM)和PtG。例行甲状腺切除术后关闭之前,外科医生应该处理触诊的站点包括胸骨后的前纵隔区域通过颈部切口。出于同样的原因,外科医生应使用借据。在第二种情况下,一个偶然的CT发现过去的手术后的胸骨后的大规模左甲状腺叶切除术的历史被发现甲状腺质量。
总之,一个有经验的和直观的颈部外科医生应该知道正常的甲状腺解剖学和胚胎发育。外科医生应该识别任何先天性异常的异常的围手术期处理和防止未来的并发症。外科医生必须牢记失踪一个异位甲状腺的可能性,可能是恶性的。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。