腹腔镜胆囊切除术中Luschka管的术中治疗:1例报告及文献修订

摘要

背景．胆漏仍然是胆囊切除术中一个严重的并发症。在有限的病例中，这种并发症可能发生于所谓的Luschka导管的损伤。这些罕见的导管通常在术中发现，它们的存在会造成胆汁损伤和临床上显著的胆汁泄漏。展示箱我们报告一例独特的59岁男性急性胆囊炎患者。胆囊切除后，对肝床进行彻底检查，发现Luschka 1号胆管有少量胆漏 我们报告了内窥镜QuickClip Pro®夹子（日本东京奥林巴斯医疗系统公司）的使用，以避免进一步的侵入性治疗。讨论.内镜逆行胰胆管造影结合括约肌切开术在胆漏的诊断和治疗中发挥了关键作用，成功率接近94%。许多作者认为，再次腹腔镜检查的作用可能是术中诊断，但这种选择似乎并不经常发生；事实上，文献中缺乏数据。结论．这是第一个在内镜夹胆囊切除术中由Luschka胆管泄漏的病例报告。

1.导言

胆漏是开腹和腹腔镜胆囊切除术中一个重要的、有时危及生命的术后并发症[1］．发病率在0.2到2%之间。在有限的病例中，这种并发症可能发生于所谓的Luschka导管的损伤;该事件可在术中或术后发现[2]：由于Luschka导管的小口径，术中识别很少，但需要立即解决，以避免进一步的侵入性治疗。我们报告了内窥镜QuickClip Pro®夹子的使用情况（日本东京奥林巴斯医疗系统公司）在肝组织质量不允许安全缝合导管的情况下，本病例报告符合SCARE指南[3.］．

2.病例报告

一位59岁男性因右上腹痛、恶心、呕吐入院;症状大约在24小时前就开始了。体格检查显示腹部触痛，墨菲征阳性，布隆伯格征阴性。入院时验血白细胞17.200/mm^3.而肝功能检查、脂肪酶和淀粉酶水平均正常。腹部超音波显示一个胆囊结石嵌塞在扩张胆囊的漏斗内，壁厚且发炎。病人接受了紧急腹腔镜胆囊切除术。采用三套管针技术将套管插入脐(10 mm)、剑突下(5 mm)和右外侧肋下边缘(5 mm)。经皮21号针初步排除脓肿性胆囊(图)1)．由于胆囊及其门部周围的组织有严重的炎症，故选择眼底优先入路。手术持续45分钟，反复使用双极能量控制胆囊床出血。胆囊切除后，对肝床进行彻底检查，在离胆囊门1cm处的Luschka导管中发现少量胆汁泄漏(图)2)．首先尝试用5/0 PDS直接缝合，但由于炎症的肝组织质量差而失败。为了避免由于靠近肝门而涉及肝主要血管的更深的缝合，我们选择了另一种技术。我们通过剑突下套管针插入一个QuickClip Pro®夹子(Olympus Medical Systems Corp.， Tokyo, Japan)。该内镜设备通过Johann钳通过右侧肋下套管针插入，以安全地关闭Luschka导管(图3.)．腹腔引流24小时，患者于术后第二天出院。

3.讨论

正如Schnelldorfer和collegues最近描述的那样[4]，所谓的“吕施卡导管”确实是一组罕见的解剖学变异(膀胱下胆管)分为四种类型:节段性或节段性、副胆管、肝胆囊管和异常胆管。它们通常流入右肝管或总肝管，但变异是常见的[4］．它们通常不会在胆囊中排出[5］．尽管如此，由于缺乏普遍接受的标准，一些作者表现出困惑[6］．事实上，在文献中，它们通常被称为无关紧要的副胆管、囊下胆管或囊上胆管[6]然而，我们通常可以断言，Luschka胆管是与胆囊窝接触的额外胆管的地形描述[4］．否则，异常胆管是胆囊壁结缔组织内的微小胆管网络[4］．

关于病因，我们可以断言主要有两种假说:先天性或炎性[4，7］．第一种假说促使胚胎发生在妊娠的第三至第四周[7].否则，一些作者认为这将是次要的实质重塑[7或肝分支肥大引起的炎症[4］．这种解剖变异的普遍程度当然非常低，但由于文献资料的缺乏而无法获得[8]在所有接受腹腔镜胆囊切除术治疗的患者中，有0.2-2%的患者出现胆漏[9].Luschka胆管渗漏的频率占所有医源性胆管损伤的4.4%，占A类损伤的15%（根据“斯特拉斯堡分类系统”[10])。然而，与胆漏相关的临床并发症约为0.4-1.2% [4，11］．可以在术中诊断(如我们的病例报告所示)，但这种选择似乎并不经常发生;事实上，文献中缺乏数据;但也有可能是术后发生的:MRCP敏感性为66%，而DIC-CT敏感性为100% [10］．不幸的是，这些成像技术并不是例行程序[12因为总成本的增加。再次腹腔镜检查的使用似乎存在争议:一些作者将其描述为强制性的[13，另一些人则断言，这种选择会导致更多的并发症和更糟糕的治疗结果[14]几乎所有的膀胱下胆管渗漏都可以接受胆道内支架置入术[5或经ERCP行括约肌切开术。值得怀疑的是，可以尝试对患者进行再次腹腔镜检查。

膀胱下胆管损伤引起的胆汁丢失通常在术后第一周内确诊[5].患者可能会抱怨特定症状，如腹痛或体征，如压痛和发热[9］．ALP和胆红素也可能升高。尽管如此，对这种非特异性症状的低估可能会导致严重的后果和更严重的并发症(胆道腹膜炎继发脓毒症)[12］．然而，在文献中，我们也发现在胆囊切除术后数周怀疑胆汁丢失及其相关症状的病例[15]及没有病人转介任何症状的个案[12]通常，膀胱下胆管损伤引起的症状较未发现的胆漏轻微，可在较短时间内引起腹膜炎、胆瘤和感染性休克[16]所有提到的症状当然需要立即进一步调查。术后，膀胱下导管损伤可通过瘘管造影诊断[12］．

4.结论

胆漏仍然是胆囊切除术中一个严重的并发症。术中治疗在国际上似乎根本没有出现。无论如何，支架置入或括约肌切开术似乎是最常用的治疗方法。由于术后并发症的风险，重新腹腔镜检查并没有被普遍接受[14]尽管如此，每一次腹腔镜手术都应进行仔细的操作（在术前成像和精细技术方面），以避免这种罕见但危险的并发症。

附加分

担保人。我们的担保人是Luigi Masoni教授。他构思了这个案例报告的想法，并明智地修改了它。

伦理批准

患者提供了书面知情同意书。

利益冲突

没有利益冲突。

工具书类

1. D. Parmeggiani, G. Cimmino, D. Cerbone等，“腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤:3例报告和文献回顾，”Casistica我们， vol. 31, pp. 16-19, 2010。视图:谷歌学者
2. 高淑英、李俊荣、王建华，“鼻胆道引流术治疗鼻胆道损伤致胆漏”，韩国胃肠病学杂志，第69卷，第2期2, pp. 147-150, 2017。视图:出版商的网站|谷歌学者
3. R. A. Agha, A. J. Fowler, A. Saeta等人，“SCARE声明:基于共识的外科病例报告指南，”国际外科杂志，第34卷，第180-186页，2016。视图:出版商的网站|谷歌学者
4. T. Schnelldorfer, M. G. Sarr和D. B. Adams，“什么是luschka的导管?”系统回顾。”胃肠外科杂志，第16卷，第3期，第656-662页，2012年。视图:出版商的网站|谷歌学者
5. T.Mariolis Sapsakos，M.Zarokosta，M.Zoulamoglou等，“腹腔镜胆囊切除术中发现的异常膀胱下胆管：一例罕见病例报告和文献回顾，”国际外科病例报告杂志，第31卷，第99-102页，2017年。视图:出版商的网站|谷歌学者
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13. A. R. Barband, F. Kakaei, A. Daryani, M. B. A. Fakhree，“腹腔镜胆囊切除术后再次腹腔镜治疗小胆漏:一种替代方法?”外科腹腔镜，内窥镜和经皮技术第21卷第2期4，页288 - 291,2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
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16. S. Majumder, H. Habibi，和C. M. Garcia，“膀胱下胆管损伤:胆囊切除术后胆汁泄漏的一个经常被忽视的原因，”外科腹腔镜，内窥镜和经皮技术，第23卷，第2期。4，页168 - e169, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学者

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