文摘
伤寒回肠穿孔(小费)是伤寒的最致命的并发症。虽然技巧是手术紧急一致通过,仍有许多争论关于要使用最合适的手术方法。肠客观性和二次关闭通常建议患者晚期与多个提示和沉重的腹膜弄脏。然而,我们讨论一个独特的情况下的86岁的15个伤寒患者回肠穿孔成功一步手术治疗包括肠切除和喀麦隆ileotransverse吻合术在资源受限的环境中。
1。介绍
伤寒是由革兰氏阴性肠道杆菌引起的一种严重传染病伤寒沙门氏菌(1,2]。肠穿孔是typhoid-related发病率和死亡率的最常见的原因(2- - - - - -7]。这些病变常发生于回肠(8]。伤寒回肠穿孔(小费)是伤寒最致命的并发症(3,9,10]。提示在低收入国家的高病死率伤寒流行使公共卫生威胁状况在这些设置5,11]。死亡率从提示在5 - 60%之间变化9,12]。在喀麦隆,最近在两个地区医院进行的队列研究显示,提示是最频繁与peritonitis-related死亡率(13]。
虽然技巧是手术紧急一致通过,使用最合适的手术方法仍存在争议(5,14,15]。一般来说,适当的管理技巧是手术的选择取决于病人的一般状态,网站和穿孔,腹膜污染的程度。关闭穿孔用新鲜的边缘或楔形切除溃疡面积和关闭推荐简单用最小的腹膜腐蚀穿孔。肠切除或不吻合和关闭穿孔紧随其后ileotransverse吻合最好保留多个穿孔(8]。推荐选择重症病人晚期与沉重的腹膜污染是回肠造口术6,15]和laparostomy [8其次是二次关闭。在低收入国家,然而,最严重的病人管理在资源有限的医院管理盛行和技巧不佳总是一个死亡5]。
当前论文的目的是报告一个不寻常的一个86岁的15个伤寒患者回肠穿孔和重大腹膜污物成功管理一步手术包括肠切除和农村喀麦隆ileotransverse吻合。提出的临床挑战这种罕见和关键案例在资源有限的环境中也会高亮显示。
2。案例展示
一个86岁的喀麦隆男性被带到我们的地区医院投诉4周发烧和腹痛和腹泻2周。发烧是低等级的,断断续续的,没有相关的症状。他automedicated自己的理想剂量阿莫西林,甲硝唑,和布洛芬片剂在柜台从药店买的。经过2周的连续使用这些药物,发烧很持久,成为腹痛和腹泻。疼痛是一个轻微的燃烧间歇性下腹的疼痛逐渐出现的,没有缓解或加重因素。腹泻是逐渐发生的,开始几小时后出现腹痛。水和间歇,他昏倒了少量的血迹斑斑黄色凳子每天平均约4倍。他被带到一个传统治疗师谁给他混合物2周期间有进步出现严重额悸动的头痛、食欲不振、全身无力。腹部疼痛的严重程度增加。4周后,他被送到我们医院的疾病。
他过去的历史是重要的温和的动脉高血压,控制与双氢克尿噻。他经常使用非甾体类抗炎药物对慢性下腰痛。他过去是不起眼的历史。
入院时,病人是浪费和萎靡和沉没的眼球。他的格拉斯哥昏迷评分是15/15。他的生命体征:血压100/60毫米/ Hg,脉搏124次/分钟(常规、快速和线的),呼吸速率29次/分钟和常规,和温度39°C。毛细血管再充盈时间为3秒。他的结膜轻度苍白,他sclerae无黄疸的。没有明显的肿大淋巴结。他的口腔前庭是干燥。腹部是对称膨胀并与呼吸微微颤抖。有保护和反弹在下腹压痛。直肠指诊没有特殊性但对空直肠。 Bowel sounds were faint and hypoactive. The rest of the physical examination was normal.
针对这些局限性腹膜炎的诊断严重脓毒症。积极液体复苏与晶体就开始了。病人把零/ os,鼻胃管插入。大量浓密的绿色液体是由鼻胃管了。尿导管放置,尿量监测。病人放置在静脉注射头孢曲松钠(1 g, 8小时)、庆大霉素(每日160毫克),甲硝哒唑(500毫克,8小时),和对乙酰氨基酚(1 g, 8小时)。下面的实验室调查要求:(1)一个勃起的胸部x光片显示空气下正确的偏侧膈和小肠循环的膨胀。(2)积极的维达尔试验的滴定度< 1/160体细胞和鞭毛抗体。(3)白细胞计数在16000细胞/毫米显示白细胞增多3中性粒细胞的72%。(4)血红蛋白水平11.8 g / dL。
血细胞指标没有充分评估因为我们医院不能做一个完整的血细胞计数。基于历史、临床和实验室数据,我们认为由于伤寒肠穿孔腹膜炎的可能病因学,和病原学的差异包括消化性溃疡穿孔,穿孔附录。然而,我们无法执行血液或粪便文化在我们的初级保健医院确认伤寒。
入学和持续复苏,4小时后生命体征血压120/80毫米汞柱,脉搏98次/分钟(常规和边界),呼吸速率24次/分钟,温度37.5°C。病人仍haemodynamically稳定3小时以下。尿量是32毫升/小时。他当时的身体状况得分手术是美国社会的麻醉学四级。静脉注射头孢曲松钠与其他术前用药管理病人,并通过垂直中线切口紧急开腹探查术是在全身麻醉下进行。术中膨胀的小肠循环在多个地点观察浆膜的剥蚀。丰富的绿色腹水与分泌物和粪便混合材料是显而易见的。手术伤口被评为Altemeier四级。进一步检查,多个穿孔回肠(图中观察到1)。
总共15个穿孔分散在约26厘米的回肠末端被发现。最接近的穿孔ileocaecal结结不到2厘米。腹膜腔用温生理盐水彻底清洗。约28厘米的回肠末端包括穿孔的部分是局部切除(图2离开清洁利润率,然后手动双层end-to-side吻合近端边缘的回肠和横结肠。
远端回肠的边缘被关闭在盲肠树桩,和升结肠左一个盲目的循环。两个腹部排水管插入排水paracolic排水沟和直肠膀胱袋通过正确的(图3)和左下象限的腹部。
腹部是一层一层地关闭。部分切除回肠组织病理学分析被派在三级医院。患者在恢复室监控30分钟期间,他仍然haemodynamically稳定。他被送到了病房继续密切监测。
术后,病人保持dextrose-saline静脉注入,以及静脉环丙沙星(400毫克,12小时),甲硝哒唑(500毫克,8小时),奥美拉唑(40毫克,24小时)和肌内双氯芬酸(150毫克每天)10天。早期的移动是鼓励从全身麻醉后复苏。肠内喂养与流体的饮食开始术后26小时后,和常规术后护理病房的继续。腹部术后第六天下水道被移除。术后8日天,肠鸣音不能感知。一个可能的术后麻痹性肠梗阻的诊断。鼻胃管是维护和肠内喂养停止直到第十术后肠鸣音一天被赞赏。术后第10天,脓是注意到在手术部位需要切除缝合伤口的开放的床边。伤口穿着为3周。系列(四)维达尔测试在3天的间隔保持积极的滴定度< 1/160体细胞和鞭毛抗体。 Histopathology of the resected intestinal tissue revealed diffuse aggregates of enlarged irregular pale cells, with eccentric nuclei, and abundant acidophilic cytoplasm, with phagocytic characteristics. Chronic inflammation of the Peyer patches was also noted. These findings confirmed that the multiple ileal perforations were due to typhoid fever. The patient was discharged home on the thirty-fifth postoperative day and scheduled for regular visits. No other complications were observed after 6 months of follow-up.
3所示。讨论
提示急性腹痛与特征相关联,而逐步出现的老年患者(10]。此外,清规戒律的症状和体征提示不依赖于多重性或穿孔的大小(14]。这些提示和预期的临床特征之间让可能掩盖了险恶的疾病;延迟诊断结果导致高度的腹膜污染和死亡率在一个上了年纪的病人。高度怀疑的心理指标在老年患者是必要的。
延迟的病人是一个主要阻碍成功的提示在低收入国家的管理。结果在回肠显著变化,需要广泛的手术进一步导致高发病率和死亡率[1,8]。我们的报告是独一无二的,它是不寻常的脆弱和共病这样的高龄患者,并总是枯竭的生理储备,与多个负预后因素(包括延迟表示,败血症,和15回肠穿孔)有利的手术结果。
血液、粪便或骨髓培养是诊断伤寒的最可靠的标准。然而,许多低收入国家仍然依靠诊断伤寒的维达尔试验16),被认为是一种过时的方法(8]。这是一个主要限制在我们的术前诊断伤寒。由于伤寒肠穿孔的诊断在资源有限的环境中像我们通常的基础上(我)发热性疾病的历史可能延长几周,(ii)广义腹膜炎的临床数据暗示,(3)辐射数据:x射线显示空气在适当的偏侧膈,及(iv)术中数据:可视化的肠穿孔1]。
一般来说,穿孔后发生严重的炎症和坏死的集合淋巴结补丁的回肠末端8,17]。然而,炎性变化特点和淋巴组织参与的典型伤寒需要组织学确认(9,14),但这已经超出了我们这样的小医院。回肠穿孔值得一提的另一个可能的病因学是频繁使用非甾体类抗炎药。多个回肠穿孔二次重复在一个上了年纪的病人肠外双氯芬酸政府已报告(18]虽然类型的非甾体类抗炎药和药物管理局的路线和频率不同于我们的情况。我们在发出的倡议在三级医院标本进行组织学分析允许我们确定伤寒回肠穿孔的病因学在我们的病人。
从治疗的角度来看,需要肠造口术应该明智而审慎地评估尽管有明确的迹象显示,在我们的案例中。我们选择的手术过程是合理的已知风险的发病率肠形象化的最大的老年病人,病人很晚,和病人接受紧急手术。此外,脓毒症在表示和共病的病人的并发症的风险进一步增加肠客观性(19]。最后,可怜的负面影响气孔护理在资源有限的环境中在怎么强调都不为过。考虑ileocaecal结受损的可能性在我们的例子中,选择ileocaecal吻合而被解雇,因为它以后会形成复杂的剩余结肠粪便物质和毒素到回肠(20.]。此外,关闭主不是一个合理的选择,因为大多数穿孔在我们的案例中是大。然而,相当大的回肠切除在我们的病人预示着潜在的并发症,如吸收不良,渗透性腹泻、和胆汁盐代谢紊乱(21]。升结肠没有穿孔,打捞。成就这部分肠为了不留下一个盲目的循环会使手术时间和增加发病率和死亡率的风险在这样一个关键的设置。
以前的病例报告表明更多的伤寒回肠穿孔,尽管相对年轻的病人,表明不同的手术方法:例25穿孔包括远端空肠和整个回肠成功处理单层关闭(22];24回肠和盲肠的穿孔患者接受肠切除和ileotransverse左右与近端吻合回肠造口术(23];和一个孩子27回肠和结肠穿孔迫使部分结肠切除术(24]。从这些报告和我们的,它指出,尽管手术是个性化的,最佳的围手术期管理常见的所有情况。Ameh等人相比3手术过程在尼日利亚(尽管在孩子)和建议尽管死亡率高的所有类型的手术后,肠切除和吻合是首选手术治疗伤寒穿孔在低收入设置(25]。然而,最近的一项研究Caronna等人在贝宁阻止肠切除和吻合。值得注意的是,尽管如此,这Caronna等人非常高发病率与切除和吻合吻合口并发症(15),根据我们的评估没有发生在我们的病人和解释部分良好的结果。无论使用的手术方法,建议彻底搜索其他网站可能很快的穿孔或坏死穿孔(8]。在我们的例子中,除了观察到的穿孔,剥蚀的浆膜也注意到,将自然愈合。
术后,病人发达麻痹性肠梗阻和手术部位感染。研究评估手术的管理技巧在其他资源匮乏的地区报告手术部位感染的最常见的术后并发症提示修复(5,26,27]。在我们的例子中,术后并发症是保守治疗成功。根据Clavien和Dindo分类(手术不良事件报告的验证方法),这些并发症的年级我或有严重并发症28),但他们长期的住院病人。
总之,诊断和管理的技巧在低收入国家流行伤寒是具有挑战性的。成功治疗一个不祥的情况下多个伤寒回肠穿孔在老年患者使用常规方法不能少的折扣高病死率在资源有限的环境和以证据为基础的治疗模式的优点。强调早期诊断的重要性和利用现有卫生设施可以帮助病人消除惯性和后期演示。这些,除了个性化和最佳外科治疗,可能会导致一个有利的结果甚至在资源约束。
同意
从患者获得书面知情同意是出版的病例报告和任何附带的形象。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关这篇文章的出版。
确认
作者感谢所有那些参与病人的管理。