文摘
介绍。坏死性筋膜炎(NF)是一种毁灭性的软组织疾病引起暴发性临床恶化,并扩展到腹膜后腔有很高的死亡率。这种疾病过程要求很强的临床怀疑早期识别必须加上频繁广泛的外科清创术和静脉注射抗生素治疗改善的结果。各种临床危险因素可能使一个弱点在患者的免疫状态包括糖尿病、慢性肾功能衰竭,肥胖,和自身免疫性疾病,如人类免疫缺陷病毒(HIV)感染。病例报告。一位55岁男性出现低血压需要大量静脉液体复苏和升压。他被诊断出患有人类免疫缺陷病毒。计算机断层扫描显示空气和液体在会阴和骨盆,提升到腹膜后腔。多个外科清创术会阴,深盆腔结构和腹膜后腔。结肠造口术放置后,抗生素管理,伤口护理,他使用厚皮移植是关闭的。结论。NF险恶和暴发性疾病需要及时诊断和手术治疗。最好的生存机会发生紧急外科清创术和合适的静脉注射抗生素。虽然腹膜后NF均匀可怜的结果是一致的,患者最好在美国燃烧Association-verified烧伤中心接受治疗。
1。介绍
坏死性筋膜炎(NF)的会阴、腹股沟和生殖器(历史上称为弗尔涅的坏疽(FG) [1)是一个毁灭性的,软组织疾病引起暴发性临床恶化任何病人不管患者的免疫状态2]。蜂窝织炎的存在是通过被感染的皮下组织和筋膜,最终可能导致皮肤和肌肉的坏死。NF迅速扩大沿筋膜飞机和可以进一步扩大到大腿,臀部,腹前壁(1- - - - - -5]。为生存提供最大的可能性,它迅速地识别NF的存在是至关重要的。在NF最严重的形式,表现为疼痛的病人比例考试,皮下气肿,红斑,坏死的皮肤感染(2]。异常生命体征可能包括发热、低血压、心动过速、呼吸急促(1- - - - - -3,6]。而更多的男性比女性的影响比率,整体NF死亡率从8.7%至73%不等(2,3]。各种临床危险因素可能呈现疲软也能经常看到病人的免疫状态,包括糖尿病、慢性肾功能衰竭,肥胖,和自身免疫性疾病,如人类免疫缺陷病毒(HIV)感染(2,6]。创伤性损伤的皮肤可能会煽动事件导致细菌进入主机的系统的培养液。NF可能港口需氧或厌氧革兰氏阳性或阴性细菌,或两者的协同组合,也可能产生气体,例如perfringens梭状芽胞杆菌(4,5]。
如果不及时治疗或不足去除掉,NF可能迅速进展为脓毒性休克,死亡率接近100% (1- - - - - -3,7- - - - - -9]。这种疾病过程要求积极和广泛的外科清创与经常定时reexcisions足够的源控制加上全身静脉抗生素治疗改善生存(3- - - - - -5,10]。然而,抗生素本身并不被认为是足够的治疗,抗生素也不会停止NF的进展没有广泛和积极的外科清创术。很少NF直接侵入到骨盆或腹膜后腔表面筋膜水平interfascial飞机;然而,如果是这样,NF管理更加困难,因为它的存在深骨盆和躯干的腹膜后腔内(10- - - - - -13]。
有一个缺乏已发表的报告关于腹膜后坏死性筋膜炎,甚至更少,显示成功的临床结果(6,8)在治疗暴发性疾病过程中,特别是在[艾滋病毒感染的免疫功能不全的患者7]。这里介绍的成功治疗55岁,新诊断,hiv阳性男性会阴的坏死性筋膜炎和睾丸,传播到入侵后腹膜后腔通过骨盆需要多个操作和伤口治疗。
2。病例报告
一位55岁男性出现在急诊室(ED)几天历史的恶心、呕吐和腹泻。病人低血压患者的血压(BP) 84/63毫米汞柱,心率123次/分钟,温度为37.1摄氏度。实验室检查,他有一个12毫米的白细胞计数3乳酸水平的8.1更易/ L,钠129毫克当量/ L,水平和总胆红素水平的2.4 mg / dL。他的肌酐水平的2.3 mg / dL与急性肾损伤是相一致的。由于病人急诊检查协议,测试和发现人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性,他当时没有意识到他的演讲。病人积极复苏三公升的静脉晶体与温和的改善他的收缩压。
被医疗重症监护室(ICU)持续复苏和持续的低血压和心动过速的进一步评估。血培养得到,经验静脉注射抗生素,静脉血管加压的支持(去甲肾上腺素(Inc ., Hospira森林湖,IL))保持平均动脉压(MAP)大于65毫米汞柱。计算机断层扫描(CT)扫描腹部和骨盆显示重要的空气,液体,和炎症通过骨盆和直肠和阴囊跟踪向近端进入左腹膜后腔和炎症在左肾(数字1和2),促使外科咨询。病人接受了紧急清创术的会阴、阴囊脓肿,考入美国燃烧协会(ABA)——验证烧伤中心(图3)。每24小时病人反复操作在更广泛的会阴、阴囊清创术(图4)。早期医院第三天,病人接受了左结肠内侧内脏旋转的开腹探查术的广泛清创左腹膜后腔。感染坏死组织和恶臭分泌物被发现腹膜后腔需要广泛切除左腰大肌的肌肉,侧腹壁,左肾的肾筋膜和形成血栓的结扎左性腺的静脉。Anoscopy执行,发现左后瘘,与左ischiorectal空间交流,确定初始站点的软组织的坏死性感染。暂时的负压伤口治疗设备(临时腹部闭合(TAC)设备)是开放的腹部,和病人回到日常进一步腹部褪色和腹膜后清创术,直到感染已经完全去除掉。肛门括约肌复杂需要完整切除继发性坏死,然后需要一个近端结肠转移控制他的大便失禁(图5)。
组织文化的混合显示幼童腹壁薄弱Parabacteroides distasonis,普氏菌melaninogenica,梭菌属nucleatum,而他的血培养了叫多形拟杆菌。他在接受静脉注射哌拉西林/ tazobactam (Sandoz,普林斯顿,纽约)和linezolid(辉瑞公司,纽约,纽约)。最初,病人的CD4细胞计数指出14和病毒载量大于349000。他的胸部x光片(CXR)显示弥漫性间质和支气管旁成套在痰液的研究显示卡式肺感染。该患者使用克林霉素(ACS Dobfar SPA、瑞士)和伯氨喹(赛诺菲-安万特、圣路易斯、钼)大约3周后跟Mepron(葛兰素史克、研究三角园、数控)预防。抗逆转录病毒治疗最初延迟由于病人的血流动力学不稳定和肾功能衰竭;然而,Triumeq(欢悦,布伦特福德,英国)最终被启动,一旦他的血流动力学状况稳定。
病人花了三个月承认烧伤中心,随后与后续专业护理设施的诊所。大约六个星期康复后,会阴和睾丸上有足够的肉芽组织,和他进行了一对一的网状厚皮移植皮肤覆盖和创建一个neoscrotum睾丸(图6)。病人出院的第五天术后随访烧伤中心诊所。
3所示。讨论
坏死性筋膜炎是一个重型,软组织坏死性疾病发生在身体的任何地区和高死亡率尤其是诊断不准确或延迟1]。早期、准确的诊断这种疾病是至关重要的,需要及时手术评估和激进的清创术3,5]。一项研究发现,延迟清创术大于24小时从最初的诊断有显著增加的死亡率(3]。潜在延迟手术治疗,最初进入医疗服务而不是手术服务,也导致死亡率增加5]。如果NF涉及到会阴、睾丸或腹股沟FG和进展到骨盆,访问内部骨盆会阴的外科医生可以挑战尤其是在well-vascularized,内心深处有无意的威胁与伴随出血动脉或静脉损伤。这可能需要通过前中线腹的方法与更近端控制常见aortoiliac动脉或iliocaval级别。腹膜后NF还需要腹部勘探与结肠内侧内脏旋转进入后腹壁肌肉组织或器官的足够的清创术。腹壁肌肉清创是可能的,直到清除坏死组织涉及到安装工spinae肌肉。安装工spinae肌肉清创术可能导致脊柱不稳定,主要源自椎神经损失并与随后的远端神经功能丧失,或传染性暴露椎管。会阴着装变化与内部盆腔包装成为一个每6到12小时ICU工作人员执行的必要性。腹膜后NF可能需要让腹部打开临时关闭腹部(TAC)设备,所有这些可以进一步对病人非常征税和添加资源参与ICU护理负担。冲洗负压伤口治疗应用于腹侧开放的腹部或大型Davol下水道(Davol巴德公司,沃里克,RI)放置在可以受益的腹膜后腔灌洗暴露,感染性腹膜后腔。
计算机层析成像通常是获得建立的广泛程度和深度区域内指定的身体NF过程尤其是对腹膜后腔(14]。虽然可以获得纯摄影揭示气体形成软组织,和具体不太敏感,而磁共振成像成本太高,尽管提供更好的准确性(2]。在伍德伯恩系列、腹膜后NF患者死亡的100%;尽管如此,CT扫描提供了最好的腹膜后感染过程的可视化,即使这些变化是先进和preterminal胆囊疾病(8]。电脑临时使用的排水位置也被建议(14];然而,它并不否定需要足够的外科清创,其次,静脉注射抗生素。
NF的诊断依赖于临床研究结果只能辅以临床和实验室实验室风险指标等分数坏死性筋膜炎(LRINEC)得分15- - - - - -17)或弗尔涅坏疽严重性指数(18]。然而,使用LRINEC分数一直质疑(17,19,20.),不取代临床评价和强制性的外科评估(14]。如果临床确定的诊断,手术切口在筋膜在关注的领域可能会执行在当地,区域或全身麻醉寻找坏死性筋膜炎的迹象(3]。经典的术中发现包括洗碗水液体分泌物和坏死或不能存活的组织,切口不流血。此外,皮下组织飞机很容易分离的筋膜或坏死筋膜和肌肉2,7]。一旦确认,广泛切除坏死组织必须控制坏死的过程。作为一般指南,组织必须切除健康,出血组织,不断重新评估,或每24小时,直到实现源代码控制(21]。很明显,伯奇和华生提出的警告,以及其他人,他引用了莎士比亚的《麦克白》,4,场景1,在利润率,实现足够的外科切割NF应该“血腥、大胆、果断”是绝对必要的5,22- - - - - -24]。手术清创、局部Dakin之间的解决方案(次氯酸钠)(世纪制药,印第安纳波利斯)或Vashe解决方案(次氯酸/ HOCl) (Steadmed,沃斯堡,TX)敷料已被用来治疗伤口和已被证明是有效的广谱细菌在病人的伤口床(10,25- - - - - -27]。
关于高压氧(HBO)坏死性筋膜炎患者的管理,有很多好处,包括,但不限于,直接影响厌氧细菌特别是梭菌属的物种,减少内毒素活性,增加白血球的吞噬作用,减少自由基的生产。然而,下行风险将在HBO室包括一个病人,首先,病人的医疗损失控制特别是在HBO室不是医疗中心位于校园的病人会前往一个非现场位置,第二,推迟强制性和重复手术清创而病人收到了这样的HBO治疗。风险与收益之间的权衡必须仔细权衡这些极其病人;尽管如此,如果管理得当,HBO治疗临床兼职在我们看来是一个有用的。
对于这个病人,他的未知和新诊断艾滋病毒状况增加发病率和死亡率的风险和复杂的整体护理(8,11]。卡式肺肺炎被认为是一种自身免疫缺陷综合症(艾滋病)定义疾病以及他低CD4细胞计数。在另一个类似的病例报告,与严重的腹膜后软组织感染hiv阳性男性没有承认这相似之处我们病人的白细胞增多的课程6]。不幸的是,缺乏白细胞增多推迟了脓毒症的检查,最终导致病人的住院非手术服务和推迟手术干预。同样重要的是,NF的设施管理专业知识和资源来妥善管理急性伤口护理和重建需求如ABA-verified烧伤中心(4,5]。两个以前的研究已经指出死亡率减少早期转移到烧伤护理设施(4,5]。这些患者需要外科急救护理的专业知识,和有效管理,复杂的伤口敷料管理,明确手术重建因为烧伤和NF同样对待。
4所示。结论
NF险恶和暴发性疾病需要及时诊断和外科干预尤其是其在深骨盆或新诊断艾滋病毒阳性患者的腹膜后腔。最好的生存机会回到良好的生活质量发生高度怀疑的心理指标和紧急外科清创术和适当的抗生素当由外科重症监护管理团队能够处理这样复杂的情况下。虽然腹膜后NF均匀可怜的结果是一致的,病人最好的治疗进入一个重症监护病房内ABA-verified烧伤中心。
信息披露
不幸的是,作者的亲爱的同事和这个手稿的作者,博士丹尼尔·m·卡鲁索因胃癌去世了在2017年9月在最初提交报告。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。