伴随Cholecystocholedocholithiasis Laparoendoscopic会合:一个成功的模式即使在最困难的演讲包括怀孕

文摘

背景。Laparoendoscopic会合(LERV)技术正成为一个有吸引力的治疗选择相伴cholecystocholedocholithiasis。在本文中,我们报告我们的经验在执行LERV技术在不寻常的演讲解剖方面的困难,患者怀孕,多个共病的疾病,和postlaparotomy。我们旨在突出LERV技术的有效性在某些临床情况下传统方法将失败或风险较高,在充分管理相伴cholecystocholedocholithiasis。方法。4名患者诊断与相关困难伴随cholecystocholedocholithiasis演示使用LERV或共病疾病治疗技术。一个病人面对困难解剖学ERCP失败在最初的尝试。另一个病人怀孕了(前三个月)。第三个病人复杂的共病疾病(支气管哮喘、高血压、充血性心力衰竭和终末期肾病在常规血液透析)。第四个病人剖腹手术前和乙状结肠切除术憩室的疾病和医院有严重的恐惧症。结果。所有患者容忍LERV技术很好;没有报道术中发生。平均手术时间分钟;内窥镜部分的平均时间分钟。意思是失血毫升(20 - 85)。残石、术后并发症、术后并发症和术后死亡率是0 (0%)。据报道在住院病人术后短,平均3天(范围2 - 4)。结论。LERV手术是一种安全有效的治疗选择管理伴随cholecystocholedocholithiasis,即使在困难的情况下,其他方法将失败或风险较高,患者或严重共病疾病或怀孕。这个过程可能会成为一个有吸引力的替代选择高风险患者。一个病人的意愿也会影响这个过程的选择。应该做更多的科学研究招募更多的病人为了规范LERV过程。

1。介绍

胆总管(CBD)石头伴随有胆结石在10 - 15%的患者中,与协会之间的比例8%和15%在60岁以下的患者和15%至60%的病人(60岁以上的老人1]。标准治疗伴随CBD石头和胆结石仍然是有争议的,而且没有共识的最佳管理策略。这可能是由于多种因素,包括黄疸程度的怀疑,偏好(病人和医生),资源,和外科医生的专长,英国,放射科医生(2]。

著名的和受欢迎的治疗方法包括(1)腹腔镜胆囊切除术内镜治疗后(一个两步过程),(2)内镜治疗后腹腔镜胆囊切除术(一个两步过程),(3)腹腔镜或同时打开胆囊切除术和CBD勘探,和(4)胆囊切除术和CBD探索同时使用transcystic方法(1- - - - - -3]。

最常用的微创技术实际上是两级管理,由术前内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、括约肌切开术,CBD间隙其次是腹腔镜胆囊切除术。然而,使用这种方法,很多病人将提交一个不必要的内镜逆行胰胆管造影而其他可能出现的并发症,主要是胰腺炎,由于疏忽胰管管子(4]。

最近的一些研究显示,腹腔镜胆囊切除术,同时术中内镜逆行胰胆管造影使用laparoendoscopic会合(LERV)技术是一个最佳方法伴随的胆石和CBD的石头,因为它提供了一个重要的优势的传统两阶段方法和通过改善病人的依从性和临床结果5]。

LERV技术,由Deslandres等人第一次描述了1993年,是一个综合过程,通过腹腔镜胆囊切除同时清除CBD石头时使用内窥镜通过选择性CBD中空促进腹腔镜放置导,通过胆囊管,进入十二指肠(6]。Cavina et al。7)1998年报告,LERV技术是一种有效的方法来治疗黄疸,之间没有区别LERV技术和剖腹手术或腹腔镜胆囊切除术和内镜括约肌切开术的去除率CBD石头和并发症的发生率。

最近发表的报告指出,证据支持LERV技术非常有前途的技术,清楚地展示了这种技术的主要优势在穿孔等并发症的发生率越低,出血,hyperamylasemia和post-ERCP胰腺炎的发病率大大降低。CBD的选择性管子,避免了无意的胰管的管子是除了对比剂的另一个优点是不像在传统的内镜逆行胰胆管造影注射逆行,当介质可能不小心被注入压力下胰管。LERV技术也与减少了操作时间,降低技术难度,缩短住院时间,减少医疗费用(8- - - - - -16]。

文献回顾显示很多报纸报道的疗效和优点相伴cholecystocholedocholithiasis LERV技术管理,但没有关注作用在解决困难的情况下,或者有困难的病人医疗条件。在本文中,我们报告我们的经验在执行LERV技术不寻常的演讲解剖方面的困难,患者怀孕、多个共病的疾病,postlaparotomy和麻醉恐惧症。我们旨在突出LERV技术的有效性在某些临床情况下传统方法将失败或风险较高,在充分管理相伴cholecystocholedocholithiasis。

2。方法

我们LERV过程的方法进行如下:首先,病人被放置在仰卧位。一个标准的腹腔镜胆囊切除术是开始;解剖发现胆囊动脉导管,动脉的结扎,和一个小切口胆囊管。介绍了导丝从内侧肋下端口允许水平通过胆囊管插入。当时先进的通过肝胰管壶腹的CBD进入十二指肠,和仪器被移除。第二,内窥镜插入了endoscopist从口腔到十二指肠,导丝是退出了嘴,sphincterotome插入,以及术中括约肌切开术,其次是石头移除一个气球,内窥镜被移除。第三,胆囊管夹和削减,胆囊从肝脏解剖床和删除,和腹腔镜胆囊切除术过程得出结论(数据1- - - - - -3)。

3所示。老年病人1:解剖困难

收治了一位82岁的女性在急诊室抱怨右上象限疼痛反复发作的六个月的时间。在演讲前三天,她开始增加疼痛伴有呕吐。检查发现黄疸和积极的墨菲的迹象。病人接受ERCP当天承认,但过程是终止由于缺氧和病人的稀释。第二天,病人被第二次尝试的ERCP下有意识的镇静。有困难插管CBD由于解剖困难和一把刀切了高于肝,但没有产生任何胆汁。入学一周后,病人计划LERV过程。腹腔镜胆囊切除术中胆囊被直接连接到CBD。有一个小的,老是被胆囊管,导管引入通过胆囊管抓紧器的帮助下CBD十二指肠,并通过胆囊管插入导丝到肝。过程持续,气球扫描导致的三个小石头。 The procedure was completed after placement of the stent. The LERV procedure was well tolerated, and the patient was discharged home two days later without any postoperative complications.

4所示。病人2:怀孕

一个23岁的女性面对的历史反复右上象限的腹部疼痛和发烧了两天。她温柔在右上象限,被发现怀孕(6周)。临床情况是完全向病人解释包括流产的风险很高。同意后,她接受ERCP,肝是可视化的,它非常小和笨重的石头在黏膜下区域。肝是空心,对比注射显示扩张CBD,大约1.2厘米远CBD狭窄。几次插管CBD未果;一根针刀切。两天后,病人被送往手术室LERV过程。她的腹部被铅覆盖。腹腔压力较低的吹气(12毫米汞柱)维护降低流产的风险。 The procedure was completed successfully. Two days later, the patient was discharged home in a stable condition, with no effect on the pregnancy reported, and eventually, she delivered a full-term baby.

5。患者3:多个共病的疾病

51岁女性,有支气管哮喘、高血压、充血性心力衰竭、定期和终末期肾病血液透析每周3次,看到一个六个月的历史逐渐恶化右上象限疼痛,反复发作与最近出现发烧和呕吐。检查显示一个积极的墨菲的迹象。她开始静脉注射抗生素。初始ERCP失败由于低血压的攻击。两天后,控制医疗条件后,她被送往手术室LERV过程。手术结束了支架的位置。四天后,病人病情稳定出院回家。

6。患者4:Postlaparotomy和乙状结肠切除

一位45岁的患者,1年期乙状结肠切除憩室的疾病,出现右上腹疼痛辐射病的右肩,恶心,呕吐,和通过尿色深。他温柔在右上象限。他还有一个重要的恐惧症的医院。病人入院,开始静脉注射抗生素(头孢呋辛和甲硝唑)。计划是执行LERV过程。腹腔镜胆囊切除术被释放和分裂开始广泛的多个腹部粘连,肝脏叶都拉到前腹壁,胆囊是严重膨胀和非常大的规模,并收回了肝脏的表面。囊性动脉和胆囊管,和动脉夹和削减。通过一个小切口胆囊管。导是通过胆囊管十二指肠的CBD。介绍了duodenoscope胃和十二指肠的第二部分。 The ampulla was visualized; the guidewire was pulled out (using biopsy forceps) through the scope. The injected contrast showed dilated CBD and multiple CBD stones. Sphincterotomy was done, and the guidewire was pulled out. A new guidewire was placed through the endoscope, and the balloon was inserted. Multiple CBD stones were removed, more than 8 stones, each approximately 0.5–0.8 cm. Duodenoscope was withdrawn, and the surgery was continued by removing the gallbladder from its liver bed using cautery and hook. Four days later, the patient was discharged home in a stable condition.

7所示。结果

所有患者容忍LERV技术很好;没有报道术中发生。平均手术时间分钟;内窥镜部分的平均时间分钟。意思是失血毫升(20 - 85)。残石、术后并发症、术后并发症和术后死亡率是0 (0%)。据报道在住院病人术后短,平均3天(范围2 - 4)。结果总结在表1。

8。讨论

没有报道术后胰腺炎的发病率在我们的情况下,这是按照临床事实LERV降低了胰腺导管注入和中空的风险,因此,消除术后胰腺炎的风险(6]。

2013年,毛罗·et al。11)发表了一项研究评估LERV八旬老人,发现它等于年轻患者的成本效益,但它可能导致更高的转化率和更长的住院。在第一种情况下,住院天数2天,短于多个共病的疾病和postlaparotomy乙状结肠切除术患者和怀孕的病人。不需要转换。

一些缺点和局限性对LERV文献中所描述的技术。第一个缺点是在某些情况下操纵困难当它穿过胆囊管置入导丝和十二指肠乳头。Tzovaras et al。12)报道,在6例,LERV转换成传统术中内镜逆行胰胆管造影是由于未能提前导丝通过胆囊管进入十二指肠由于解剖变异的存在。其次,在一些病人通过螺旋推进导曲折的胆囊管是乏味而耗时;它在某些情况下也很难以控制的方向导,推进通过十二指肠乳头。同样,它可能是耗时的互操作中推和拉的导内窥镜(13,14]。第三,术中内镜括约肌切开术在LERV技术是具有挑战性的,因为它需要两个不同的团队,手术和内镜团队,包括病人在手术台上的位置和内镜视野内腔吹气的需要。这意味着一个更长的手术时间(约60分钟)仅比腹腔镜胆囊切除术,和一个更长的住院术前工作流(15]。第四,肠吹气和胆汁渗漏通过胆囊管在术中内镜逆行胰胆管造影的过程被认为是缺点,这可能是更糟糕的是如果内镜逆行胰胆管造影是长时间的持续时间。因此,重要的是要减少的时候,整个过程和内窥镜(部分16]。第五个缺点是缺乏内窥镜设备在手术室和内窥镜团队需要转移和安装他们的乐器,这是相当耗费时间(16]。

胆石病的发生率及其相关并发症(胆绞痛、急性/慢性胆囊炎和胆胰腺炎)据报道,在孕妇不同1每年8/10,000 [17]。临床上,病人在妊娠前三个月应该最初用保守疗法治疗腹腔镜胆囊切除术在怀孕中期紧随其后。患者在怀孕中期,腹腔镜胆囊切除术可以提供同样的三个月。在妊娠晚期,病人需要手术开放胆囊切除术被认为是一个更好的选择18]。文献综述表明,laparoendoscopic单在怀孕报告三例胆囊切除术(19),但怀孕的相伴cholecystocholedocholithiasis LERV技术是不报道。我们所知,我们的23岁的前三个月怀孕的病人首次成功的案例报道LERV在怀孕期间,尤其是在妊娠前三个月。病人出院安全避免第二次入院两天后和第二镇静用于腹腔镜胆囊切除术。

术后腹腔粘连的发展腹部疤痕和腹部脏器之间是一个著名的主要手术剖腹手术的结果。临床证明考虑病人接受腹腔镜前剖腹手术后粘连存在的风险增加之间的旧伤疤,肠和网膜20.]。第四病人剖腹手术和乙状结肠切除术憩室的疾病,无论是中线疤痕还是广泛腹腔粘连影响的过程或结果LERV技术。细心,细致的方法是重点。

最近发表的一篇文章(21]建议的严重合并症患者呈现不适合手术,这些具有CBD梗阻症状的(黄疸、胆管炎和急性胰腺炎复发),执行单步内镜逆行胰胆管造影没有胆囊切除术(离开胆囊原位)可能是最安全的选择,但在这个研究中,胆囊炎患者不包括在内。我们的经验在管理第三个病人显示,先进的共病疾病的多样性不妨碍或影响LERV成功。这个观察让我们同意的声明“最佳策略的选择通常是由当地的专业知识和资源,而不是一个真正的一个策略要优于另一个“(22]。

9。结论

我们得出这样的结论:LERV过程是一个安全有效的治疗选择管理伴随cholecystocholedocholithiasis,即使在困难的情况下,其他方法将失败或风险较高,或有困难的病人共病疾病和临床条件包括怀孕。这个过程可能会成为一个有吸引力的替代选择高风险患者。LERV过程与显著降低术后并发症,缩短住院时间,降低医疗费用。一个病人的意愿也会影响这个过程的选择。科学研究招募更多其他困难的患者报告应该为了规范LERV过程。

缩写

LERV:	Laparoendoscopic会合
内镜逆行胰胆管造影:	内镜逆行胰胆管造影
生物多样性公约:	胆总管
AST:	天冬氨酸转氨酶
ALT:	丙氨酸转氨酶。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

所有作者做出了重大贡献。贝德哈姆萨Shirah分析临床资料和写和编辑手稿。查希尔·阿卜杜勒阿齐兹Mikwar手术进行研究和分析临床资料的一部分。Akram Neyaz Ahmad参与收集数据和编辑的手稿。亚瑟穆罕默德·达内窥镜进行研究和分析临床资料的一部分。所有作者阅读和批准最终的手稿。

引用

1. 美国Tazuma”,胆源性疾病:流行病学、发病机理和分类胆道结石(胆总管及肝内),“临床胃肠病学最佳实践与研究,20卷,不。6,1075 - 1083年,2006页。视图:谷歌学术搜索
2. h . Puhalla n .弗林特和n O’rourke手术胆总管石头失去手术技巧;微创世纪仍然值得吗?”Langenbeck档案的手术,卷400,不。1,第127 - 119页,2015。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. v . k .邦萨尔m . c . Misra k . Rajan et al .,“单级腹腔镜胆总管勘探和胆囊切除术和双级内窥镜石提取其次是腹腔镜胆囊切除术患者伴随的胆囊结石和胆总管结石:一个随机对照试验,”外科内镜,28卷,不。3、875 - 885年,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. t .田中,m . Haraguchi h .东海et al .,“内镜括约肌切开术使用黄疸在腹腔镜胆囊切除术的对接技术:一个案例报告,“在胃肠病学病例报告,8卷,不。2、245 - 250年,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. f·斯旺·m·尼尔森Arnelo, m . Lohr g .佩尔松和l . Enochsson”会合管子技术减少post-ercp胰腺炎:未来的全国12718个内镜逆行胰胆管造影的研究过程,”美国胃肠病学杂志》上,卷108,不。4、552 - 559年,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. e . Deslandres m .赢a盛况et al .,“术中内镜括约肌切开术对胆总管结石在腹腔镜胆囊切除术中,“胃肠内镜,39卷,不。1,54-58,1993页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. e . Cavina m . Franceschi f . Sidoti o . Goletti p . Buccianti和m . Chiarugi”Laparo-endoscopic“会合”:choledochelithiasis治疗新技术,”Hepato-Gastroenterology,45卷,不。23日,第1435 - 1430页,1998年。视图:谷歌学术搜索
8. m·墨里诺f . Baracchi c . Miglietta n .可•福尔兰正r . Ragona和a . Garbarini“术前内镜括约肌切开术和laparoendoscopic会合在患者胆囊和胆管结石,”年报的手术,卷244,不。6,889 - 893年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. g . La Greca f市场,m . Di布拉西et al .,“交会技术和内镜治疗胆管结石减少内镜逆行胆管造影时间和胰腺损伤,”Laparoendoscopic和先进的外科技术杂志》上,17卷,不。2、167 - 171年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. f·斯旺,s . Regner l . Enochsson et al .,“内镜逆行胰胆管造影与交会中空减少胰腺损伤,”世界胃肠病学杂志》上,19卷,不。36岁,6026 - 6034年,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. d·d·毛罗·r·Faraci l·马里安尼e . Cudazzo和r . Costi”会合技术cholecystocholedochal结石病在同一年:它是作为年轻的病人有效,或内镜括约肌切开术其次是腹腔镜胆囊切除术应该首选吗?”Laparoendoscopic和先进的外科技术杂志》上,24卷,不。1,13-21,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. g . Tzovaras Baloyiannis,大肠Zachari et al .,“Laparoendoscopic会合与术前ERCP和腹腔镜胆囊切除术cholecysto-choledocholithiasis管理:临时受控随机试验的分析,“年报的手术,卷255,不。3、435 - 439年,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. g .阴间的c . Baratti s Ardizzone et al .,“Over-the-catheter切获得在ERCP胆管会合,”外科内镜和其他介入技术,22卷,不。10日,2323 - 2325年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. a . Tekin z Ogetman,大肠Altunel”Laparoendoscopic“会合”与腹腔镜广泛性、括约肌切开术对黄疸,”手术,卷144,不。3、442 - 447年,2008页。视图:谷歌学术搜索
15. 答:阿雷佐,n . Vettoretto f•费明力提l .泥熔岩和m .森野”Laparoendoscopic会合减少围手术期的发病率和胰腺炎的风险,”外科内镜和其他介入技术,27卷,不。4、1055 - 1060年,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. 即Baloyiannis和g . Tzovaras现状laparoendoscopic会合治疗胆石病伴有黄疸,”世界胃肠内镜杂志》上,7卷,不。7,714 - 719年,2015页。视图:谷歌学术搜索
17. e . b . Jelin, d·s·斯明克a·h·弗农和华盛顿布鲁克斯,“管理胆道疾病在怀孕期间:决策分析,“外科内镜,22卷,不。1,54-60,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. r . j .珍珠价格、w·理查森和r .把“指南诊断、治疗,怀孕期间使用腹腔镜手术的问题,“外科内镜,25卷,不。11日,第3492 - 3479页,2011年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. r·r·Behera惠普Salgaonkar, d . s . Bhandarkar t·古普塔和s .德赛”Laparoendoscopic单胆囊切除术在怀孕的患者,”杂志的最小访问手术,9卷,不。4、183 - 186年,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. ai布里尔,f . Nezhat c . h . Nezhat和c . Nezhat”之前剖腹手术后粘连的发生率:腹腔镜评估”妇产科,卷85,不。2、269 - 272年,1995页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. l . Bencini c·托马西,r . Manetti和m .波斯语“cholecysto-choledocholithiasis现代方法,”世界胃肠内镜杂志》上》第六卷,没有。2,32-40,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. j . Buxbaum拍摄“现代管理常见的胆管结石,”北美胃肠内镜诊所,23卷,不。2、251 - 275年,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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