文摘

张力性气颅致头部外伤的罕见并发症,外科手术,其他原因。它被定义为颅内的空气,颅内压增加,质量效应。尽管它经常提出手术后不久,也很少出现延迟的方式。,我们提出的推迟张力性气颅致发生大约16周后bifrontal颅骨切除术开枪自杀身亡。后一个月的鼻涕、后鼻漏、和咳嗽,病人出现的面积扩张的感觉额头。张力性气颅致是紧急,可以是致命的,这个病人被方便地和避免严重的神经赤字。案例讲述了重要的示范例子张力性气颅致并不总是遵循定义课程后立即外伤或神经外科,而是可以开发在不知不觉中没有明显的迹象。

1。介绍

性气颅致被定义为一组颅内腔的空气(1]。人们普遍观察到与神经外科干预,肿瘤,辐射,感染,和创伤2]。创伤性气颅致是最常见的原因,代表75%的病例的病因(3]。然而,性气颅致在大约0.5 - -1.0%的头部外伤病例总体(4]。特别是,它与基底颅骨骨折,鼻旁窦、和开放颅凸性(1]。性气颅致也常见各种外科手术后,特别是那些涉及颅内空间,鼻窦,轨道,或鼻腔4]。它是在100%的案件幕上的颅骨切开术,一定量的空气在颅内腔是正常的在这个过程1,5,6]。它也可以发生创建磨孔后,放置VP分流术,腰椎穿刺,鼻中隔切除鼻息肉切除术,或使用-蝶窦手术或内镜方法(1,5,7]。此外,其他潜在的医源性原因描述,包括一氧化二氮麻醉,持续正压通气,高压氧治疗,气压性创伤、脊髓麻醉,ICP监测和术中甘露醇(1,3]。放射治疗术后产生迟发性也可能导致性的,因为它会干扰硬脑膜的修复(8]。它也发生在协会与其他颅内疾病,如气细菌感染和肿瘤。

张力性气颅致,一个实体,产生迟发性不同于典型的性,导致颅内高血压产生迟发性被定义为性和质量效应3]。这可能最终导致神经症状,包括突出的迹象,并危及生命(2]。尽管一些常见的外科手术后,产生迟发性的性张力性气颅致更罕见的颅骨切开术,观察到只有0.1 - -0.2% (5,7]。是很重要的区分良性的,因为后者是一个从产生迟发性手术后的性张力性气颅致神经外科急诊(9]。

2。病例报告

2.1。历史和考试

我们的病人,在第二个十年的生活,有一个广泛的历史的抑郁和多重药物滥用后呈现给我们的机构维持开枪自杀身亡。22口径的子弹。在现场,病人的分格拉斯哥昏迷评分(GCS) 14。在创伤湾,她神经考试迅速下降,插管气道保护。头的计算机断层扫描(CT)展示了一个右额叶子弹进入位点有严重粉碎性流离失所右额骨骨折(图1(一),1 (c),1 (d))。破碎的子弹碎片在软组织和骨骼。颅内,有大量的气体和急性血液制品包括intraparenchymal、蛛网膜下腔,硬膜下、硬膜外出血(图1 (b))。maxillofacial-sinus CT显示一个小右额窦骨折,上颌窦,轨道骨折。病人被送往手术室,接受了bifrontal颅内血肿bifrontal颅骨切除术和疏散。术中没有检测到额窦损伤的证据。然而,硬脑膜撕裂了子弹的轨迹由主要解决产品的硬脑膜的修复和duraplasty硬脑膜的同种异体移植物(,Integra生命科学公司总部,新泽西,美国)。外部心室下水道被脑脊液引流和颅内压监测在重症监护室。

术后,病人不抱怨任何鼻液溢或耳漏和放电头CT没有展示任何性气颅致。她用一个头盔出院回家。

16周出院后,病人在急诊科抱怨慢性头痛、后鼻滴涕之苦,这些关联到一个咸的味道,和最近播出的一集里“突然扩张”的右前额的颅骨切除术。在检查、脑脊液鼻液溢决心当主动排水清晰的液体从她的右鼻孔时,她的头被放在弯曲。她的头皮皮瓣很完整,但是柔软。病人有低烧,但所有实验室都在正常范围内。头部CT显示张力性气颅致右额叶与重大质量效应包括对侧脑室的变窄,中线移位,以及突出的subfalcine(数字2(一个)和2 (b))。日冕maxillofacial-sinus重建图像演示空气交流通过皮肤裂伤的眶前额区和一个小缺陷与骨头的碎片上额窦(数据方面的权利2 (c)和2 (d))。基于对比CT头没有演示一个颅内脓肿。

鉴于发现的宪法,病人仰卧,开始放在100%氧气和广谱抗生素。

2.2。操作和结果

我们计划额窦的bicoronal修复方法修复,修复脑脊液漏,头颅成形术检索骨皮瓣。后反映出眶上钢圈头皮皮瓣在前面,我们解剖区域前颅窝,我们前颅窝可视化三个小缺陷导致额窦。我们挤少量的额窦骨芯片和收获galeal免费移植和应用一层Co-Seal外科密封剂(美国加州百特医疗、Freemont)。在打开硬脑膜的同种异体移植物,我们疏散了丰富的和一个小硬脑膜的修复缺陷产生迟发性的性脑脊液外渗在哪里见过。硬脑膜的同种异体移植物和Co-Seal利用密封。与多个并发策略验证没有CSF出口后,骨瓣注视她的头骨。

2.3。术后课程

病人术后立即仍在重症监护室。病人一直在床上休息3天前我们慢慢地动员她。没有使用或脊髓排水要求。她手术后恢复得很好。退出前进行头部CT显示(图产生迟发性降低性放电3)。病人手术后6天出院。她的抗生素之前停止放电。

3所示。讨论

的潜在病理生理学张力性气颅致取决于一个异常路径的存在,空气可以通过进入头盖骨和促进空气流入的一个因素5]。两种可能的机制发展的张力性气颅致已经描述。“球阀”理论,描述了花花公子1926年,假定颅外空气进入头盖骨通过硬脑膜的缺陷,作为一个阀门,允许空气进入在一个方向上但防止退出(1,3,7]。颅外的和/或鼻咽压力改变时,发生在咳嗽或打喷嚏时,空气可以通过这种推颅内硬脑膜的缺陷(4,6]。霍洛维茨在1964年,描述了“倒苏打瓶效应”,假定-颅内压由脑脊液漏可能画空气进入颅内腔,空气取代失去的体液通过颅外之间的压力梯度和颅内隔间(1,6,7,10,11]。另一个因素可能包括空气的热膨胀身体热量,这就增加了空气的体积仍然在颅腔[7]。空气也可以直接输入头盖骨通过穿透性损伤或由内气体的生产某些细菌感染4]。

这种情况下报告提供了一些有趣的观点值得讨论。我们的病人有一个姗姗来迟的张力性气颅致,她近15周后手术。当时她的bifrontal颅骨切除术,额窦从未进入和没有受伤。此外,也没有指出脑脊液鼻液溢或耳漏在她住院。是产生迟发性放电头CT,没有性的观察。尽管如此,病人鼻液溢和张力性气颅致表示。她推迟张力性气颅致可以从两方面来解释。首先,病人有一个小缺陷在正确的额窦入院maxillofacial-sinus CT,加上她硬脑膜撕裂会导致鼻液溢在第二次录取。脑脊液漏将允许空气收集在一个类似的机制是如何空气进入一个倒一瓶水流体逃脱。硬脑膜的违反允许CSF逃脱形成负面颅内压空气进入。 Second, her delayed neurological decline is likely related to her craniectomy defect which affords room for significant pneumocephalus to collect. Any patient with an intact cranium would be unable to handle such an amount of gas and would present at an earlier time.

这种情况下还强调了排除颅内感染的重要性。生物性气颅致可以继发于气的头盖骨。是很重要的排除这些患者的颅内脓肿。鉴于我们患者的颅内异物的历史,新发病鼻涕,和低品位的温度,广谱抗生素开始在等待排除颅内脓肿的CT对比。脑脊液漏的设置和临床感染的迹象,我们建议开始广谱抗生素的影像学检查。

的文学张力性气颅致仅限于少数病例报告和小案例系列。虽然它通常呈现强烈,有可能性气颅致延迟的方式呈现。被定义为产生迟发性延迟性的一些作者发生在最初的头部创伤(大于72小时后3]。然而,少数病例报告在文献中可以产生迟发性表明,性更晚。斯普拉格和Poulgrain描述提出的推迟张力性气颅致11天在颅骨切开术切除前颅底脑膜瘤的额窦的输入(11]。Demetriades等人描述延迟张力性气颅致的另一个例子,展示5周后颅骨切开术切除右额颞叶的肿瘤(8]。在另一个案例中,张力性气颅致了七年之后的颅骨切开术的剪裁前动脉动脉瘤(交流5]。

因为张力性气颅致模拟空间占据大众的行为,这些病人的临床表现包括头痛、混乱,嗜睡,和焦的弱点(5,8,11]。

头部CT发现在我们的病人不是典型的经典张力性气颅致。在CT扫描,观察特征富士山的迹象描述最初的Ishiwata [1]。这是特殊的张力性气颅致迹象。似乎在CT双边硬膜下hypoattenuations扩大两半球间的裂缝,代表压缩和分离的额叶硬膜下空气(1,9]。一个也可以观察两国额叶压缩,没有特点中的额叶的分离富士山的迹象;这被称为见顶迹象(3]。然而,张力性气颅致可以发生在任何隔间头盖骨,包括硬膜外、硬膜下,蛛网膜下腔,脑室隔间(4]。硬膜外空气CT视为两面凸的hypoattenuation这并不改变运动的区域。硬膜下空气轮廓的头骨和变化与运动。蛛网膜下腔空气可视化等领域的hypoattenuation沟下水池或心室中可以看到。大脑内的空气可以被视为地区hypoattenuation包围大脑实质(4]。Ishiwata描述了空气泡沫迹象空气在水箱内,[产生迟发性也可以导致性7]。我们的病人颅内收集气体,就像看到一个焦点空间占据病变。这种射线表示应该承认在未来张力性气颅致。

治疗张力性气颅致根据病情的严重程度各不相同。一般来说,大多数情况下解决产生迟发性的性保守治疗。没有产生迟发性孤立性神经迹象可以处理措施,包括维护病人的头部高度或位置福勒的立场(30°床高度主管);管理渗透利尿剂、止痛药和退烧药;和避免任何演习可能会增加颅内并发压力如主动脉窦或(3,4]。政府100%的氧气也被发现(产生迟发性增加的重吸收速度性2]。相对少量的空气通常发现颅骨切开术后通常在3 - 4周内自发地重吸收,不会引起症状或临床后遗症12]。

然而,在涉及重大案件张力性气颅致颅内高血压、紧急减压条件可以是致命的。治疗方法包括磨孔的位置、针愿望,颅骨切开术,放置一个硬膜下排水或外部心室排水(2- - - - - -4,9]。空气疏散后,任何硬脑膜的缺陷,可能允许空气进入头盖骨必须修理,因为这是唯一的方法来彻底解决条件(11]。这是罕见的无症状不需要减压(产生迟发性大量性3]。

在我们的病人,张力性气颅致发生在一个活跃的脑脊液漏的设置。行手术减压颅内的空气和密封硬铝和颅底缺损。没有产生迟发性是不够的只有减压性解决底层硬铝和颅底缺损。会产生迟发性的性复发。这可以结合神经外科和ENT执行团队。

可以出现在我们的例子中演示了如何张力性气颅致延迟时尚最初的侮辱和手术后。此外,它可能出现在不知不觉中与非特异性症状。此外,脑脊液漏的症状可能是也可能不是明显的初始损伤手术后或直接。这表明多么重要是保持一个适当的水平的临床怀疑这种情况之前在患者头部外伤或神经外科干预,这种情况必须快速解决。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突有关的出版。