文摘

我们报告的情况下58岁的人接受了紧急气孔结肠造口术中毒性巨结肠(TM)二级艰难梭状芽胞杆菌感染(CDI)。这种感染发生在抗生素覆盖amoxicillin-clavulanic酸,4天后在我们医院腹腔镜乙状结肠切除术。虽然前瞻性临床研究缺乏关于TM的手术治疗,得到气孔结肠造口术等过程进行报道术后发病率和死亡率的风险高,被广泛认为是过时了。小结与末端回肠造口术或全部结肠切除术是目前被认为选择的过程。后呈现我们的例子中,我们讨论了在这一课题的文献认为缺乏证据的最佳外科治疗TM主要基于TM与炎症性肠病(IBD)和可能有理由考虑微创程序比如CDI-associated TM气孔结肠造口术。

1。介绍

中毒性巨结肠(TM)是一种罕见但潜在威胁生命的并发症,急性严重的结肠炎。其主要特点是总或节段结肠扩张的影像学证据> 6厘米没有机械阻塞和额外的系统性毒性的存在。最常用的临床诊断标准TM道路et al。(1969)提出的1]。以下是强制性的四分之三的诊断:发烧(> 38.6°C)、心动过速(> 120 bpm),白细胞增多(> 10.5·10³/μL)和贫血(血红蛋白和血细胞压积级<正常价值的60%)。此外,应该满足下列之一:脱水、改变的意识水平,电解质失衡和低血压。第一个公认的临床实体Marshak和莱斯特(1950)在溃疡性结肠炎(UC)患者(2),TM通常被认为是一个仅仅炎症性肠病(IBD)的并发症。然而,在过去的几十年里,它已成为明显,几乎所有的结肠炎症条件可以被有毒的扩张(复杂3]。这包括传染性结肠炎,其中艰难梭状芽胞杆菌感染(CDI)是最著名和最普遍。此外,最近的流行病学TM已经从对感染引起炎症。因为加州的早期识别和集约化经营,两者的发病率和死亡率的UC-associated TM近年来有所下降。同时,发生率、严重程度和死亡率的CDI迅速增加,有更多的病人从社区CDI和更多的病人需要手术治疗(4]。

2。病例报告

58岁的人被我们医院腹腔镜乙状结肠切除术和胃肠道连续性修复。三个月前,他接受了腹腔镜排水parasigmoidal abcess和侧结肠造口术结肠阻塞造成Hinchey II乙状结肠憩室炎。在这个首次承认,他一直处理amoxicillin-clavulanic酸了两天,之后他转向piperacillin-tazobactam由于术前临床恶化,提高c反应蛋白(384.4 mg / L;正常范围:清廉)。排水系统和结肠造口术之后,piperacillin-tazobactam一直持续到微生物检查证实的存在amoxicillin-clavulanic耐酸,ciprofloxacin-sensitive大肠杆菌。病人后来改用口服环丙沙星,总共12天。他恢复的很快。

三个月后,病人因此重新选修腹腔镜乙状结肠切除术。结肠造口术切除,左结肠动员,机械双吻合器结直肠吻合术。过程简单,病人恢复快,接受长期抗生素预防与amoxicillin-clavulanic酸后48小时,因为他是微热的第一个24小时。然而,术后四天,他高烧、上腹疼痛、恶心、和右侧急性腰痛。临床检查显示一个苍白的病人痛苦的腹部,在听诊肠鸣音正常,没有腹膜刺激的迹象。最初的血液面板显示不干扰其他比轻度低钠血症(135更易/ L;正常范围:137 - 145)和c反应蛋白(337.6 mg / L)。普通的腹部x射线(图1(一))和胸腔(图1 (b)与静脉)和随后的腹部CT扫描对比(图2总值)揭示了膨胀的小型和大型肠穿孔的迹象。

几个小时内,病人的病情进一步恶化迅速增加腹胀和演化对脓毒性休克(温度:38.8°C,心率:131 bpm)。当他的血压开始下降,他被转移到重症监护室。在承认,他贫血(血红蛋白:11.5 g / dL;正常范围:13.1 - -17.3)和严重酸性(pH值7.30(正常范围:7.35 - -7.45);乳酸56.2 mg / dL(正常范围:6.3 - -18.9))。结肠镜检查是不执行,因为穿孔的风险被认为是太高了。初始液体复苏后,病人被带到手术室里的探险的腹腔镜检查,证实了膨胀的小型和大型肠没有机械阻塞,严重水肿、缺血或浆膜的泪水。横结肠的气孔结肠造口术是通过小剖腹手术在右上象限。筛选peroperatively收集粪便样本梭状芽孢杆菌谷氨酸脱氢酶抗原和ELISA梭状芽孢杆菌毒素A和B都积极。粪便培养结果阳性梭状芽孢杆菌,从而确认诊断梭状芽孢杆菌小肠结肠炎。病人放置在隔离与静脉注射甲硝唑和piperacillin-tazobactam管理,后者停止时文化的结果。表中给出了抗生素使用的概述1。

术后两天,病人的病情改善感染性休克的迅速回归。进一步的住院治疗简单,病人被转移到普通外科病房。口服喂养重新和甲硝唑政府从静脉口服和直肠。经过三天的固体粪便生产,严格的检疫处理病人的不再是必要的。病人离开医院在第十二术后一天健康状况良好,持续两天的抗生素治疗。他回来三个月后对胃肠道连续性修复下抗生素预防(2克cefazolin-metronidazole)和离开医院fever-free三天后,健康状况良好。他没有抱怨控制和4周后访问三天。

3所示。讨论

关于医学和外科治疗暴发性结肠炎,更确切的说是“TM,前瞻性研究大多缺乏和可用的文学是模棱两可的3]。然而,早期外科干预的趋势,尤其是在快速的临床恶化和终末器官衰竭的迹象的存在(5]。多年来,不同的手术方法已经开发TM,(子)全结肠切除术末端回肠造口术是现在选择的技术(4]。为TM气孔结肠造口术过程是首先提出了特恩布尔等人(1971年6]。作者主张由skin-level临时结肠减压和转移,皮肤的循环(气孔)结肠造口术或回肠造口术,三到六个月后二次结肠切除术。

使用特恩布尔方法UC-associated TM危重患者,好的结果被报道在1980年代和1970年代(6,7]。到20世纪末,强化药物治疗的进展,然而,特恩布尔结肠造口术很大程度上过时的过程支持立即(子)全结肠切除术与末端回肠造口术8]。最近,Ausch等人发表了一项回顾性研究中,七十例TM(与CDI 46%与加州大学,31%,23%和其他原因)进行了不同类型的手术在1985年和2004年之间(3]。(即得到程序。,Turnbull procedure or faecal diversion by transversostomy or caecostomy) were associated with severe postoperative bleeding from the colon in 86% and a total mortality of 71%, compared to 21% postoperative morbidity and mortality in the total colectomy group and only 8% and 6% in the subtotal colectomy group, respectively. Based on these results, the authors concluded that there is no place for decompressive procedures in the surgical treatment of TM [3]。在这种背景下,值得一提的是,该报告由Ausch等人不允许确定TM的病因在接受结肠切除术的患者与那些得到的过程。

近年来更积极的气孔结肠造口术是由一个美国中心的一系列案件的17个病人经历了这个过程有或没有回肠造口术在1983年和2001年之间(9]。在没有坏死或穿孔的情况下,这种技术给优秀的简单修复肠胃连续性的机会。作者得出的结论是,喷水孔过程仍表示患者选择TM在高风险的情况下,特别需要评估它的位置显示为另一种结肠切除术梭状芽孢杆菌治疗结肠炎耐火材料。然而,这项研究的一个重要限制是少数患者(),加入了18年的时间框架。

最后,在回顾性队列研究中,尼尔等人报道了将循环回肠造口术和结肠灌洗对暴发性CDI的管理10]。作者状态,而受感染的结肠系统性炎症和结肠切除术的主要来源可能会扭转这种炎症状态更加迅速,结肠切除术的入侵自然也带来了其他挑战危重病人。如果没有结肠穿孔或坏死,在我们的病人一样,colon-preserving替代结肠切除术患者可以考虑暴发性CDI。

特恩布尔的最初方法提倡最小结肠操纵和创造立即的气孔通过靠近中央的剖腹手术,以防止进一步恶化,破坏密封的穿孔。然而,在我们的例子中,我们选择了一个初步的诊断性腹腔镜检查评估结肠可行性和排除医源性浆膜眼泪或穿孔。只有经过确认的一个可行的结肠和确定最优气孔网站,我们觉得安全就像创建一个气孔结肠造口术,而不是结肠切除术。根据原始出手方法,诊断性腹腔镜检查是由一位经验丰富的腹腔镜外科医生,减少结肠操纵(6,11]。

总之,我们已经描述了一个CDI-associated TM腹腔镜乙状结肠切除术后发生只有四天。可能因素的短时间内我们的病人发展这种情况是他暴露在长期预防性抗生素疗程48小时。病人成功地通过创建一个气孔结肠造口术治疗,提供了一个发泄toxin-related膨胀的机制。CDI是toxin-mediated疾病诱发结肠粘膜的局部和全身性炎症反应。类似于转移循环回肠造口术和结肠灌洗、气孔结肠造口术可以逆转病理过程,同时保留的可行的结肠打断粪便流,剥夺了腔的植物营养,消除细菌和毒素(10]。

我们清楚地意识到,一个案例报告一个有利的结果可以是简单的运气和本身的结果是证据不足的问题(子)的位置与末端回肠造口术全结肠切除术TM的黄金标准的外科手术。事实上,病人在我们的例子中同样可以受益于结肠切除术。特别是IBD-associated形式的慢性炎症病变的切除肠是唯一明确的治疗选择,气孔结肠造口术可能不必要的延迟结肠切除术。然而,这种情况下,我们想要添加到正在进行的辩论关于CDI-associated TM的手术治疗,鉴于(a)我们所知,没有前瞻性研究比较不同手术方法一般TM和CDI-associated TM在特定患者;(b)稀缺的文献关注的问题的最佳手术治疗TM在很大程度上是基于IBD-associated TM患者;(c)得到程序像气孔结肠造口术被认为是过时的,因此很少执行之前迅速增加患病率CDI和CDI-associated TM变得明显;和(d)结肠切除术CDI-associated TM略微改善生存的原因,相当大的发病率和大量的幸存者需要永久回肠造口术。

总之,是一个紧迫的需要精心设计,未来的研究解决问题的方法(s)是最好的CDI-associated TM的手术治疗。的想法得到程序像气泡结肠造口术是过时的在这方面可能还不成熟,和微创程序不应忽视在寻找最佳的手术治疗这种情况越来越普遍。

缩写

CDI:	艰难梭状芽胞杆菌感染
炎症性肠病:	炎症性肠病
TM:	中毒性巨结肠
加州大学:	溃疡性结肠炎。

相互竞争的利益

作者宣称他们没有利益冲突有关的出版。