文摘
接受心脏移植手术的患者的数量正在增加。由于紧急手术,其中许多可能需要全身麻醉在医院subspecialized麻醉可能不可用。我们报告一例男性病人心脏移植,需要全身麻醉进行紧急阑尾切除术。生理学的心脏移植手术后,术前注意事项和术后监测我们的报告中讨论。
1。介绍
越来越多的病人在心脏移植的普通人群,其中许多患者呈现急性手术病理这可能需要外科干预(1]。由于免疫抑制患者可以构成新的挑战和心脏生理改变;因此,他们需要进一步术前评估和优化以及术中监测。
之前的研究表明,急性阑尾炎的临床表现类似于正常的人口。然而,有证据表明,有一个并发症和住院率增加。
2。案例总结
58岁的男人向事故和紧急抱怨一天的历史下腹部疼痛局部向右髂窝,提高温度,和呕吐。他过去的病史包括心脏移植后14年前两个心肌梗死43和44岁的缺血性心肌病的诊断。最近的超声心动图表现四个月在此之前承认显示左心室大小和功能正常,轻度右心室障碍,没有记录瓣膜异常。他是一个当前吸烟者每天少于10根烟;治疗高胆固醇血症和药物包括赖诺普利,辛伐他汀,口服免疫抑制药物(咪唑硫嘌呤和他克莫司)。没有明显的家族史,他不知道有任何过敏。检查他的基线观测(血压、心率、氧饱和度和温度)都在正常范围内,他是haemodynamically稳定。腹部检查发现轻度腹胀,下腹部压痛在右边。没有假腹膜炎的临床征象。
结果包括全血细胞计数、血肾轮廓,炎症标记物,凝血都在正常范围内。入院时,心电图窦性心律78 bpm。电脑断层显示急性阑尾炎;然而没有功能提示腹腔收集或穿孔。病人手术前开始静脉注射抗菌素治疗。
进行术前麻醉评估;颈部活动度良好的气道评估mallampati 3和嘴。他报告在平地行走的能力以及一段楼梯没有出现胸痛或呼吸急促;他被列为美国麻醉医师协会(ASA) 3。
手术前,讨论了与当地患者的移植团队,特别是关于他的免疫抑制药物。建议,咪唑硫嘌呤在相同剂量但转换为静脉维持政府和他克莫司管理舌下。额外的抗真菌药物管理局或开始类固醇并不建议。
标准监测(根据AAGBI指导)成立以及侵入性血压监测、尿导管,中央静脉压力,食管静脉输注液体多普勒监测至关重要的器官功能和指导治疗。
麻醉诱导使用咪达唑仑5毫克,芬太尼100微克,和异丙酚90毫克,紧随其后的是阿曲库50毫克一旦发生意识丧失。他插管容易和8号的气管导管插入和担保。插管期间,收缩压(SBP)之间的92和108毫米汞柱和200 mcg间羟胺是管理。
使用七氟烷麻醉维持氧气和空气混合物。他是通风使用压力控制通气模式。
即使他得到了吗啡10毫克,联合4毫克,地塞米松6.6毫克,需要额外剂量的阿曲库维持肌肉放松。1400 mcg间羟胺,分6次被管理。
病人haemodynamically稳定的整个过程。收缩压(SBP)在80 - 115毫米汞柱,心率在HR 62 - 85 bpm和CVP 10 - 19的范围在整个操作。拔管前,BP的90/45毫米汞柱HR 70 bpm和postextubation BP 133/70毫米汞柱,HR 79 bpm记录。神经肌肉块没有逆转的过程。
起初,腹腔腹腔镜方法尝试,但由于腹腔粘连和无法清楚地识别的详细解剖附录和盲肠手术转化为一个开放的过程,便于切除阑尾的。附录是安全/底部附近通过,麦克伯尼切口处理和删除。他仍然haemodynamically稳定在整个手术过程中,定期采集的血液气体稀松平常的。末端的过程他气管切除肿瘤并承认postanaesthesia病房(PACU)首次手术后护理,后来采取高依赖单元(二)进一步治疗和监测。
病人开发了一个温和的术后肠梗阻;然而,否则他一个不起眼的复苏。他的住院时间是六天,没有重大并发症30-postoperative-day期内。组织学检查证实了阑尾炎。
3所示。讨论
重要的是有一个好的理解的心脏移植患者的生理变化。有关键因素必须解决包括药理管理去神经的心脏,血液动力学的变化状态和术后预防移植排斥反应(1]。
移植心脏没有感觉交感和副交感神经支配;因此有更高的静息心率90 - 110 bpm二级迷走神经的基调。静息心电图通常改变显示两个p波:一个来自接受者”的窦房结,另一个是捐赠者的窦房结(2]。患者有更高的风险开发心房扑动或心房纤颤。病人的窦房结,虽然仍然功能,对移植心脏没有影响,因为冲动不能通过手术缝合。血容量减少的情况下,一个正常的心会增加心输出量通过刺激神经激素的途径导致心率增加,收缩性;移植的心脏做不到这一点,据说是“预加载依赖”[3]随着心输出量变得依赖静脉返回[4,5]。它已经表明,移植的心脏可能reinnervate随时间(6,7]。
是至关重要的,以确保病人术前进行全面优化。超声心动图应该进行手术之前,确保评估心室和瓣膜功能,建立病人运动耐量通过评估压力测试结果,如果需要获得由心脏病专家评审(8]。重要的是评估病人器官排斥的迹象包括呼吸短促、发热、无尿,疲劳,液体潴留导致体重增加,和移植物血管病变(9]。我们的病人只表现出发烧但没有显示温度峰值在此承认。被拒绝的风险最大的心脏移植后第一年;我们的病人的移植是13年前。
这是确保免疫抑制剂药物(咪唑硫嘌呤和他克莫司)贯穿他承认减少器官排斥的风险。
考虑到这位先生的急性表示并不是所有的手术前获得的基线调查。侵入性监测成立以确保严格控制血压,得到准确的读数与动脉线,从而避免低血压,血管舒张,急性降低预加载。严格的无菌技术在插入动脉和维护中央线防止感染和移植排斥反应的风险。这种监测监控血液动力学的变化也是很重要的在喉镜检查和气管插管。在心脏移植患者插管和气管插管可能不会产生共鸣次要心脏压力感受性反射的损失。
在移植心脏,没有变更心率在回应某些药物包括肌肉松弛剂(双和加拉),抗胆碱能类(阿托品和胃长宁),和抗胆碱酯酶(新斯的明和吡斯的明)。因此重要的是要考虑其他的药物,可以在紧急情况下使用,如麻黄素和异丙肾上腺素(2,4,9]。
的患者具有重要的意义开始预防器官排斥免疫抑制治疗。最常见的药物疗法包括他克莫司、霉酚酸、强的松。重要的是要理解这些药物的作用和影响他们对麻醉的交付4]。
他克莫司行为通过抑制T淋巴球激活和抑制在辅助T细胞- 2基因表达。它有多个副作用可以影响麻醉:高血压、糖尿病、神经毒性,肾功能不全(3,10]。强的松也有类似的副作用;然而它的行动他克莫司是不同的,因为它有抗炎作用器官系统。霉酚酸酯是肌苷一磷酸脱氢酶的抑制剂,以及对T -淋巴细胞有抑制细胞生长的影响。它也暗示了麻醉导致贫血,白细胞减少,血小板减少症(3,9,10]。
病人服用免疫抑制剂多年来在此之前表示,从而增加感染的风险。有人建议这些病人应该开始类固醇或类固醇剂量增加。在这种情况下也不做建议从他移植中心。
4所示。总结
(我)了解移植心脏没有感觉交感和副交感神经支配使他们容易发展心房颤动、心房扑动。(2)心脏移植是“预加载依赖”;因此重要的是要保持足够的收缩压和预防血容量减少。(3)移植心脏不应对肌肉松弛剂,抗胆碱能类,和抗胆碱酯酶;因此在紧急情况下可以使用麻黄素和异丙肾上腺素。(iv)需要注意的免疫抑制治疗的副作用,这可能如何影响麻醉代理是必要的。(v)继续是至关重要的免疫抑制治疗,必要时考虑其他途径。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。
作者的贡献
Farshid Ejtehadi病人的外科医生参与管理和莎朗·卡特导致文献报告审查和起草。露西埃文斯补充有价值的意见和建议来改善病例报告。霍华德Bradpiece博士Mubasher齐亚顾问负责病人的护理和参与论文的修改。