文摘
我们报告的reexpansion肺水肿laparoscopy-assisted远端胃切除术后早期胃癌(LADG)。57岁的日本女人没有被诊断为早期胃癌术前合并症。病人接受LADG使用气腹法。在手术中,病人是无意中接受单侧肺通气由于气管内的管位错约247分钟。一个小时的手术后,出现了严重的呼吸困难,产生了大量的粉红色泡沫的痰。胸部检查结果显示,两肺弥漫性毛玻璃衰减和肺泡整合没有心脏肥大。诊断为肺水肿,病人立即气管插管和接收与高呼气末正压通气支持。病人逐渐康复,就断在术后第三天从通气支持。这个案例表明,单侧肺通气可能的危险因素与气腹腹腔镜手术期间reexpansion肺水肿。
1。介绍
由于仪器和外科技术的发展,腹腔镜手术近年来已广泛应用于治疗早期胃癌(1]。腹腔镜胃切除术的许多优点,包括减少侵袭性手术术后疼痛,更好的美容效果,和手术后恢复快,记录(2,3]。虽然手术压力和组织损伤最小化通过腹腔镜技术,腹腔镜手术与风险相关的严重不良事件腹腔镜具体。这些并发症主要是由于长期气腹随之而来的高腹内压。Reexpansion肺水肿(RPE)是一种潜在威胁生命的并发症。发病率是由快速reexpansion倒塌引起的肺,一个与胸腔积液的治疗过程,气胸,单侧肺通气。在此,我们报告一例的reexpansion laparoscopy-assisted远端胃切除术后肺水肿(LADG)与意想不到的单侧肺通气。
2。病例报告
一个57岁的日本女人(身高:146厘米;体重:54.3公斤;身体质量指数:25.3公斤/米2)被诊断为腺癌早期的中间三分之一的胃。她没有吸烟史,肺部疾病或心脏病。术前实验室数据都是正常的。呼吸功能试验证明她的肺活量是2160毫升,一秒钟用力呼气量是1640毫升。胸部x线摄影并没有透露任何显著的结果。血气分析(BGA)没有进行术前。
上消化道内窥镜检查显示depressed-type肿瘤大曲率的中间三分之一的胃。肿瘤被归类为中等至低分化腺癌切片。使用内窥镜,肿瘤侵犯被评估为不到达黏膜下层,但肿瘤伴随消化性溃疡疤痕(图1)。因此,远端胃切除术使用腹腔镜方法被推荐为早期胃癌(cT1N0M0、舞台IA)。
LADG过程在目前的情况下进行如下:病人在仰卧位定位腿分开和挡风玻璃倾斜。使用二氧化碳气腹是通过Veress针和最大气腹压力被设定为10毫米汞柱。远端胃切除术与腹腔镜操作完成5套管针,和解剖的D1淋巴切除术电台8,9,11 p [4]也执行。从5厘米minilaparotomy切除胃被放置在中上腹部,和胃空肠吻合术roux - en - y体外使用过程。术中发现如图2。气腹的总手术时间和持续时间是309分钟和214分钟,分别。失血是不到10毫升。
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全身麻醉诱导使用异丙酚(1%得注入,阿斯利康有限公司,大阪,日本)和溴化rocuronium (Eslax静脉,MSD株式会社日本东京)。Remifentanil盐酸盐(Ultiva詹森制药株式会社、东京、日本)也被管理。一个硬膜外麻醉使用ropivacaine盐酸盐水合物(日本大阪Anapeine注入,阿斯利康有限公司)管理。插入气管内的管(7.0毫米ID)经口和放置21厘米从袖口的门齿和膨胀4毫升空气。在注意到热点监控的减少2水平,气管内的管是回落下1厘米bronchofiberscopic观察247分钟后麻醉的开始。BGA在麻醉和术后的结果如表所示1。
麻醉下的总时间是409分钟。总管理液体摄入量是2560毫升,在手术过程中尿量是330毫升。血压和心率保持稳定整个手术。图3(一个)显示了胸片,摄于手术室手术后完成。
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在手术室病人气管切开,回到外科病房,她的呼吸状态被认为是可以接受的。一个小时的手术后,病人抱怨呼吸困难和快速开发的呼吸衰竭:脉搏血氧测量显示,血氧饱和度下降到85%,尽管使用氧气面罩(10 L / min)。动脉BGA表示以下结果:pH值7.237,阿宝256.2毫米汞柱,pCO263.9毫米汞柱。大量的粉红色泡沫痰出院呼吸道和胃管。一个胸部x光显示弥漫性磨砂玻璃的衰减和肺泡整合(图的外观3 (b))。基于这些发现,诊断为肺水肿。
病人立即气管插管和接收通气支持使用清教徒贝内特840通风系统(Covidien、东京、日本),设置同步间歇强制通风+压力支持(PS)模式,潮汐容量为450毫升,20次/分钟的频率,呼气末正压通气(偷看)10毫米汞柱,PS 8毫米汞柱,FiO2100%,在重症监护室。500毫克的剂量甲强龙琥珀酸钠(Solu-Medrol,辉瑞日本,东京,日本)是由静脉团,和sivelestat氢氧化钠(Elaspol,小野制药有限公司,大阪,日本),中性粒细胞弹性蛋白酶的选择性抑制剂,也管理(0.23毫克/公斤/小时)三天。光纤支气管镜检查显示泡沫分泌物起源于两肺。
病人的呼吸道条件逐渐改善,并在术后第三天她拔管(POD)(图3 (c))。此后,病人恢复太平无事地。她开始节食的第五豆荚,豆荚15日日出院。
3所示。讨论
我们已经描述了一名57岁的妇女发展两国后肺水肿严重LADG早期胃癌。描述这种罕见但致命的疾病,我们搜查了PUBMED和Japana中枢Revuo药物(Vor.5)数据库使用关键字“腹腔镜检查”和“肺水肿。“截至2011年10月,只有九个案例报告包括参考列表描述腹腔镜手术后肺水肿。公布的9例和总结了当前情况下表2(5- - - - - -12]。来自日本的4例(5,6,9,10),三个从韩国7,11,12),和剩下的两个来自美国的8]。
肺水肿的10例后腹腔镜手术(表2),5个男人和五是女性患者平均年龄为44.5岁(范围:23 - 73年)。三个病人术前合并症:然而,只有一个病人术前心肺并发症(案例7)。3例患者有一种恶性疾病,其中包括盲肠的癌症,前列腺癌和胃癌。在三个病人,肺水肿在手术过程中意外单侧肺通气。平均手术时间为166分钟(范围:50 - 330分钟),和灌注在手术中位数为2225毫升(范围:1750 - 8000毫升)。肺水肿单方面在五个病人,两国在五个病人。
肺水肿的常见原因包括心力衰竭与左心室功能障碍,流体过载和肾功能衰竭。莫里斯et al。8]报告两例腹腔镜活体供肾切除术后肺水肿。注入卷在手术过程中这两个肾切除术病例5小时7700毫升和8000毫升5.5小时,分别。作者认为,注入超载可能是术后肺水肿的主要原因。在手术病人的位置也是一个重要的问题需要考虑在确定体积之间的关系过载和围手术期肺水肿。一些报告表明,陡峭的仰卧可能是围手术期风险的肺水肿(5,11- - - - - -13]。Stoelting [13]报道的严重肺水肿总后盆腔清除术的30岁妇女骨盆的肺泡横纹肌肉瘤。Stoelting [13)推测陡峭的仰卧是一个可能的原因:陡峭的位置导致进一步海拔高中央静脉压力从而引发肺水肿的发展。
在目前的情况下,胸部x光拍摄结束时操作不显示心脏肥大,并为这个病人注入体积(2560毫升乳酸林格液的解决方案在5小时)没有出现过载。此外,患者在腹腔镜手术定位与挡风玻璃倾斜。心脏衰竭或流体过载不太可能占围手术期肺水肿在当下的情况。
RPE是一种特殊形式的肺水肿。一般来说,RPE是有名的并发症与治疗胸腔积液和气胸(14]。自发性气胸后RPE的报告发病率从0.9%到14%不等(15,16]。RPE的临床表现是迅速出现呼吸困难和/或呼吸急促。粉红色泡沫痰的一个重要标志用于临床诊断。Mahfood et al。17)综述了47例RPE报道在1958年和1987年之间。基于他们的研究中,64%的病人在一小时内发达RPE的肺reexpansion,并在24小时内其余发达。有趣的是,RPE不仅在肺功能衰竭,但也可能发生在侧肺或在两肺。值得注意的是,研究表明,中年妇女更有可能受RPE:队列是由9人,38岁的女性平均年龄为42年。
RPE与手术可能出现单侧肺通气后,虽然确切的病理生理学仍然是未知的。很多情况下后RPE的单侧肺通气胸腔镜手术的患者中发生,这就需要故意单侧肺通气(18- - - - - -21]。香港et al。7]RPE的报道,发生在一个病人身体质量指数为38.6公斤/米2接受腹腔镜胃条带。在这种情况下,单侧肺通气意外发生在手术持续了大约50分钟。向头部地运动导致确诊的船底座在腹腔镜手术,可能是与吹气压力高(22]。在目前的情况下,结果BGA发起气腹后恶化随着时间的推移在手术过程中。此外,胸片显示插管管顶部的位置是略高于气管分叉即使管在手术期间被重新安置。这些发现表明意想不到的单侧肺通气,这可能是由于upward-migration的隔膜与气腹,触发RPE在当下的情况。
二氧化碳(有限公司2)是通常用于气腹,因为它是快速吸收从腹腔进入循环。然而,吸收有限公司2可能引起血流动力学、肺、肾、内脏及内分泌病理生理变化(23]。肺部并发症的腹腔镜手术有限公司2气腹是由血碳酸过多症,低氧血症、酸中毒、气压伤、肺水肿、肺不张、气体栓塞,气胸。Karapolat et al。24组织学检查证明有限公司2气腹引起氧化应激损伤肺组织包括intra-alveolar出血、充血,白细胞浸润在啮齿动物模型。然而,目前没有临床证据表明有限公司2气腹对肺水肿是一个风险。血碳酸过多症的临床意义与气腹是更重要的是,因为越来越多的癌症手术正在使用腹腔镜的方法执行,这一过程需要长期气腹和血碳酸过多症的风险增加。
肺水肿的治疗是补充氧气和通气支持高偷看。使用类固醇、利尿剂和支气管扩张剂也是有益的。作为快速reexpansion倒塌的肺或胸膜腔内压力突然增加负可导致液体漏出跨毛细血管和肺泡膜,中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂可能作为一个理性的RPE患者治疗。Trachiotis et al。25)建议横向卧位的位置是有益的,因为它促进经济复苏的侮辱肺灌注减少,间质水肿。微分肺通气最近提倡RPE[作为一种有用的治疗方法26]。东et al。27]报道一例严重的RPE双边开发,他们成功地治愈病人使用体外膜氧合。RPE的报告死亡率非常高。Mahfood et al。17]47 RPE患者死亡的报道,11日:死亡率估计高于20%。很可能早期引入高偷看的通气支持和及时使用类固醇和中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂有利于病人的完全恢复在当下的情况。
总之,我们已经描述了一个案例一个平淡LADG后RPE的早期胃癌。单侧肺通气可能RPE与气腹腹腔镜手术期间的一个危险因素。外科医生和麻醉师参与腹腔镜手术应该意识到这种威胁生命的疾病的风险。
利益冲突
k . Yajima和其他合作者没有利益冲突。