文摘
一位41岁的女性因呼吸窘迫。胸片显示不透明的半胸与纵隔转移。计算机断层扫描(CT)扫描显示胸膜质量有22厘米直径占据整个半胸,导致肺不张。磁共振成像(MRI)表现出较低的位置合适的偏侧膈和肝脏。上腔静脉和心脏都转移到左边。渗透到邻近的组织不能清楚地评估,因为压力效应。据报道,经胸廓的穿刺活检标本是良性的。因为质量的大小和位置,hemiclamshell切口选择,让优秀的可视化和完整的巨大肿瘤的解剖。切除标本的组织病理学确认单独纤维肿瘤。病人稳定通过仔细观察和治疗。 No complication except pneumonia in the postoperative first month occurred during the 22-month follow-up period.
1。介绍
孤独的纤维肿瘤发病率的胸膜报告为2.8/100.000。肿瘤起源于肺胸膜80%,大多数是无症状的,恶性肿瘤率被报道为10 - 30%。主要治疗这些肿瘤的手术。纵隔或膈胸膜肿瘤,肿瘤复发肿瘤起源于胸膜壁层,或大于10厘米有恶性肿瘤的潜力,应遵循1]。
症状与肿瘤大小加息,和常见的症状是咳嗽,呼吸困难,胸痛。均匀的软组织肿瘤,观察胸膜与积液偶尔在放射学检查。CT和MRI是强制性的,以确定质量与周围组织的关系巨大肿瘤。
2。情况下
41岁的女病人被送进急诊室的气短、冲胸部疼痛和疲劳。在呼吸系统检查,没有呼吸音正确的中下游地区。腹胀、脐疝和下肢水肿。她多结节甲状腺肿。在她的病史,肺部病理,手术是三年前推荐。实验室发现CRP: 243 mg / L;肺功能测试:限制性肺功能障碍;动脉血气分析:呼吸性酸中毒和高碳酸血;甲状腺功能测试:euthyroid。不透明度被认为正确的半胸从二十根肋骨的前分支延伸至隔膜在放射学研究。 Thorax CT showed a giant mass that almost completely filled the right hemithorax, right pleural effusion, and right lung atelectasis. A 20 cm diameter mass that filled the whole right hemithorax extending from the upper mediastinum to the left of the midline was seen in thoracic magnetic resonance imaging. Right hilus and heart were pushed to the the left, and there was no evidence of mediastinal invasion. Inferior vena cava and hepatic veins were enlarged, and congestion of the liver, splenomegaly, and multinodular goiter were reported (Figures1(一)和1 (b))。
(一)
(b)
腹部超音波显示肝脾肿大。经胸廓的活检报告为良性间质肿瘤。探险的胸廓切开术显示一个巨大的胸膜外的质量,对上部叶附着质量,还有大量的血管结构。与纵隔结构和质量的关系之间的隔膜和血管结构和心脏肿瘤,纵隔,横隔膜表面不能评估通过开胸切口。出血期间开发的分离粘连,血流动力学恶化,因为大众对心脏的压力。存在多个纵隔和心脏表面上脆弱的血管结构类似肺表面会使出血的控制困难,增加死亡风险与血流动力学问题。我们认为切除肿瘤和血管结构的控制循环逮捕可能更安全,如果必要的。手术终止咨询于心血管手术,把病人的批准,因为通过这个切口切除不安全。
在第二操作我们准备可能需要深低温循环停止心肺旁路控制出血。hemiclamshell切口是在切除的术后第二天通过大众前外侧切口开胸加上正中(图2)。
血管结构来自观察纵隔和隔膜。肿瘤被切除全体不需要循环被捕。肿瘤是厘米大小和体重2590 gr(图3)。
解决了中低叶崩溃切除肿瘤。两个排水管被放置到胸腔,切口后关闭当地bupivacaine注入(图4)。
病理检查显示肿瘤表面覆盖着一层间皮的细胞和梭形细胞的潜在不足和hypercellular地区。病变有螺纹结构、波型、明亮的嗜酸性胶原束,hemangiopericytomal血管结构形式的鹿茸,大面积的坏死和钙化。有丝分裂是十倍的放大观察。在免疫组织化学检查,肿瘤与CD34染色和肌动蛋白强烈和扩散,CD99, S100 Blc2弱。间皮的细胞表面和细胞角蛋白染色。这些发现的病变被报告为一个孤独的纤维性肿瘤(图5)。
(一)
(b)
镇痛是通过硬膜外导管注入曲马多在术后的第一天。第二天硬膜外导管被终止和曲马多结合nonsteroid消炎剂。曲马多术后停在8日天与代理nonsteroid抗炎和镇痛持续。下水道被移除的二十、术后7天。4术后一天,正确的下叶肺不张,因为保留的分泌物。重复支气管灌洗和CPAP(持续气道正压)疗法,临床和影像学检查是提高和病人在第11届术后一天出院。由于肺炎病人内化后12天。病人的临床条件提高机械通气和抗生素治疗,并于23日出院第二内化。
3所示。讨论
Hemiclamshell切口开胸外侧联合,正中切口。这个切口通常用于血管损伤在纵隔或前外侧颈胸的结和切除的肿瘤位于颈胸的区域或延伸到前纵隔(2]。
横向卧位常规开胸的位置不应该更喜欢在大型肿瘤操作,因为肿瘤对心脏的压力和减少静脉返回结果与心脏血流动力学恶化由于横向卧位的位置在我们的案例中。我们喜欢开胸在第一个操作的原因是为了避免更大的切口,探索肿瘤血管之间的联系,肺、纵隔,如果可能尽量切除它。但肿瘤有很多与肺血管连接因为质量的位置,在心脏血管结构,纵隔,膈肿瘤表面不能被评估。Hemiclamshell切口提供操纵这些肿瘤以及保护血液动力学(3]。我们没有继续与hemiclamshell手术切口出血后提供血流动力学改善。
hemiclamshell切口的优点之一就是提供的最佳曝光肺门和纵隔血管结构。血管结构更好的观察,和血管损伤可能更容易通过hemiclamshell切口。在例纵隔、心脏血管结构和喂养船舶的质量不能正确评估由于肿瘤,血管结构的控制与循环逮捕切除肿瘤后可以根据我们的观点更安全。一个多学科的方法将有助于肿瘤的管理。Hemiclamshell切口提供肩稳定和胸锁关节功能的保护与前所述切口前颈胸的地区肿瘤除了[4]。在肿瘤手术,切口可能提供许多纵隔淋巴结站和淋巴结取样。
疼痛和肺不张报道hemiclamshell切口的最常见并发症。我们给足够的镇痛病人,她并没有遭受痛苦之前或之后放电,但她长期压缩肺不张,这可能已经倾向于肺炎。术前高c反应蛋白水平可能表明亚临床手术后肺部感染,变得可见。在我们的例子中粘液潴留和抗肺康复可能被认为是导致肺炎出院后。Lardinois等人的研究并没有发现显著差异在hemiclamshell切口后并发症的发生率较常规切口(2]。
总之,hemiclamshell切口提供最佳曝光和操纵胸廓内的巨大肿瘤的切除。并发症可能是由于潜在的疾病或受伤,而且没有相比传统切口并发症发生率的差异。减少并发症,病人的依从性很重要,就像所有胸切口术后照顾。