文摘
背景。虽然罕见,内脏动脉假性动脉瘤常常呈现为紧急手术与特定的死亡率高达35%与动脉瘤的破裂。医源性假性动脉瘤的发展的风险因素包括抗凝、女性性别,肥胖,血管钙化。病例报告。我们报告一位上了年纪的女性发展肝固有动脉的解剖假动脉瘤常规手术切除后十二指肠腺瘤。手术修复主要由切除和吻合采用导致一个有利的结果。讨论/结论。手术管理降低肝缺血的风险,胆道并发症,脓肿形成。虽然支架,线圈栓塞,凝血酶注射都是合理的选择管理,我们建议手术重建被视为严重自发等治疗假性动脉瘤。
1。介绍
内脏血管假性动脉瘤的发生是非常罕见的,只有少数病例被报告在文献[1,2]。我们报告的第一例肝固有动脉的假性动脉瘤发生在术后病人和讨论如何选择适当的管理。
假性动脉瘤被定义为通过血管壁的一个缺陷,包括外膜层,造成局部扩张(3,4]。墙上的假动脉瘤通常是由血管周围组织、血栓、反应性纤维化(5]。假动脉瘤形成的病因包括创伤、感染、结缔组织疾病(6,7]。医源性假性动脉瘤的发展的风险因素包括抗凝、女性性别,肥胖,血管钙化。从一个假动脉瘤最常见的并发症是由于当地压缩或破裂4]。
内脏动脉瘤是少见但重要的是,近22%的这些礼物如手术紧急情况(8]。大约五分之一的内脏动脉瘤包括肝动脉,2:1男性的优势(6,9]。动脉瘤的破裂的相关的特定死亡率高达35%。
胆道手术创伤的医源性肝动脉假性动脉瘤是一种罕见的原因。经皮介入是更常见的突发事件。临床上,上腹部疼痛和阻塞性黄疸有症状的病人中已报告(6]。
2。病例报告
一个79岁的女性接受了transduodenal大腺瘤的切除。恶性肿瘤术前内镜活检是不确定的,计算机断层扫描(CT)扫描显示软组织质量集中在十二指肠第二部分。没有任何证据表明扩展周围的软组织十二指肠。肝血管是正常的。她有一个历史的导管内乳头状粘液性肿瘤和轻度认知疾病。没有心血管或结缔组织疾病的历史。
手术是通过中线剖腹手术。进行纵向横向十二指肠切开术和腺瘤被隔离。病灶彻底切除,十二指肠横保持腔休市。肝门不是解剖,没有明显的损伤任何periduodenal组织。
病人立即术后期间稳定。术后第四天,病人增加血清血液的输出从她Jackson-Pratt流失和血红蛋白下降,从128年到75 g / L。CT扫描显示执行一个假动脉瘤,似乎起源于胃十二指肠(GDA)或适当的肝动脉(PHA)测量3.1×2.5厘米(数字1(一),2(一个),2 (b))。有最小的自由流体在腹膜腔。感觉是经皮治疗血管造影支架将射孔孔眼的重大风险,需要长支架血栓的风险增加有关。因此,血管造影控制在技术层面上是不可能的。
(一)
(b)
(一)
(b)
(c)
(d)
病人接受了紧急剖腹手术。近端和远端控制实现前解剖肝门。流入从常见的肝动脉动脉瘤(CHA)控制的牛头犬血管夹。查后,GDA被确认和结扎和动脉瘤本地化。一个大缺陷在动脉外膜被确认正确的PHA的横向方面。
而不是简单地切断PHA,动脉瘤切除从GDA的起源到RHA和方面的分歧。这些血管的检查,肝外RHA出现正常和方面有一个内层的解剖扩展到肝脏。方面是结扎和重建的起源RHA使用微血管技术了。
释放的动脉夹有一个良好的脉冲和RHA兴奋。术中多普勒超声显示正常三相的吻合(图信号1 (b))。手术后的多普勒和重建CT扫描证实开放(数字2 (c),2 (d))和足够的肝脏灌注只有部分第四段缺血的迹象。
病人术后稳定,没有进一步的并发症,术后一天11出院回家。
3所示。讨论
假动脉瘤形成的肝动脉是一个极其罕见的肝血管并发症的处理在腹部手术(10]。在我们的案例中,它可能发生继发于一个神秘的损伤动脉在正常肝门组织的收缩。除非发表偏倚,这是第一个报道的假动脉瘤发生postduodenotomy [11,12]。虽然罕见,但案例引出了这样的问题,即肝动脉损伤的适当的管理一般来说:结扎或修复吗?
肝动脉动脉瘤可以表现为消化不良,黄疸,或出血13]。在围手术期处理这些症状和体征是不可靠的,因此需要保持高度怀疑的心理指标,为了使诊断。CT是诊断和选择的形态在模棱两可的情况下血管造影是诊断。
管理的内脏血管动脉瘤性疾病是一种相对较新的现象。小的无症状的假性动脉瘤(直径小于1.0厘米)通常可以观察到。当治疗是必要的,有几个选项。首先,超声引导下注射凝血酶导致即时血栓形成的假动脉瘤直接可视化。应该注意的是,这种注射成功执行了股骨的位置,但没有数据存在内脏循环。风险包括父血管的动脉栓塞或血栓形成和很少的过敏反应。这个过程并不推荐在不稳定的动脉瘤14- - - - - -16]。
第二个治疗方式是利用线圈栓塞血管造影术部署灵活的电线直接消除假动脉瘤。它的好处包括其使用的地区,直接穿刺经皮访问困难,也不能容忍开放手术的病人。其缺点包括对比感应肾病和重大辐射(2,17]。这个过程通常是试图在治疗假性动脉瘤发生在动脉没有因为逆行从络脉可能取消这干预18]。
第三个支架植入治疗选项,使用血管内技术,介绍了一个支架。支架有效地排除了动脉瘤的流通,同时保持远流。这个方法是宽下巴动脉瘤的首选,大口径动脉,或船舶用最小的弯曲度18]。并发症包括endoleaks、感染和治疗失败需要开放手术修复(12,19]。
最后,这些假性动脉瘤手术修复应该认真考虑这取决于上下文。存在一些模式包括结扎没有动脉重建,补丁修复、基本吻合(7,19]。简单结扎通常是首选的侧枝循环到肝脏通常是足够的。然而,我们建议血管重建成为常态,因为这可以提高术后结果,减少肝缺血和随后的胆道并发症的可能性19]。在这个病人,重建成功移除出血的风险,并提供足够的肝动脉流入,包括再灌注方面的担保物。此外,流不被重建的RHA基本吻合,肝脓肿形成的风险将是七倍non-RHA-compromised患者(14%相比2%)[20.]。手术允许直接可视化,但可以潜力有限的由于其侵袭性和血管损伤由于脉管系统的处理。
虽然很少见,但一般来说都是重要的和血管外科医生考虑内脏动脉假性动脉瘤形成,术后出血的一种罕见的原因患者上消化道手术。这个案例展示了手术重建的可行性作为治疗的主要方式。我们提倡,切除和初级吻合被视为一个重要的治疗选择,因为它可以确保最佳灌注到肝脏和可能改善患者的结果。