危重病患者降结肠孤立段难辨梭状芽胞杆菌感染异常定位

摘要

未被识别的严重假膜性结肠炎可能危及生命。典型的艰难梭菌感染与结肠的累及有关;然而，小肠疾病也被描述过。在这里，我们报告一个48岁的男性患者，在降结肠孤立段艰难梭菌性结肠炎，采用新型导管腔内抗生素冲洗治疗。通过Foley导管插入孤立的黏液瘘进行腔内抗生素冲洗。患者经腔内注射万古霉素(250mg稀释于150ml生理盐水中)三周后痊愈)和甲硝唑(500mg）.两种抗生素均在黏液瘘内注射30分钟以上。病人在入院四周后出院。这种新技术，通过插入的腔内Foley导尿管给予抗生素，可能是一种有效和安全的替代方法，当传统路线不能实施。

1.介绍

艰难梭状芽胞杆菌是一种革兰氏阳性、产生毒素的厌氧微生物[1］.一个简单的无症状带菌者可以迅速发展为随后的假膜性结肠炎，甚至暴发性中毒性巨结肠，这与高死亡率相关[2］.病情严重的病人可以通过白细胞计数升高和发烧来检测。这可能导致血清肌酐水平升高和血流动力学不稳定[2，3.］.典型的难辨梭状芽胞杆菌感染与结肠受累有关[2];然而，小肠疾病也被描述为[1，2］.初步措施包括停止抗生素治疗、支持性护理和口服甲硝唑治疗[3.，4］.严重的临床恶化和危及生命的胃肠道并发症可能需要重症监护管理，甚至急诊手术。在这里，我们提出一个罕见的肠定位难辨梭状芽胞杆菌结肠炎的病例，以一种新型的导管腔内抗生素冲洗治疗。

2.病例报告

一名48岁男性因巨幼细胞贫血继发的慢性全血细胞减少症入院内科病房。既往有高血压、血脂异常及吸烟史。

入院后3天诊断为右鹰嘴脓毒性滑囊炎，行手术引流脓肿及1周疗程的抗生素治疗(氟喹诺酮、青霉素组)。在接下来的72小时内，出现高烧和腹胀。紧急行CT示腹部有自由空气，转至手术室。

腹部探查显示盲肠有穿孔的缺血区域。右半结肠切除并回肠造口术。剩下的大肠被带出到腹壁作为一个黏液瘘管在左上象限。

在重症监护室的接下来4天，患者持续出现脓毒性感染，体温升高(39.2°C)和广泛白细胞增多(37000细胞/uL)。在此期间，强化支持治疗包括血管加压药和广谱抗生素的使用。

在详细的脓毒症检查中，从直肠和回肠末端进行艰难梭菌毒素的粪便样本培养。直肠标本中艰难梭菌毒素阳性，确诊为结肠炎，CT显示结肠壁增厚、扩张、膨胀(黏液瘘段)(图)1）.回肠造口难辨梭菌培养阴性。此外，病理检查发现盲肠穿孔，急性腹膜炎，以及盲肠穿孔点远端3厘米处的管状绒毛状腺瘤。在切除的右结肠段没有结肠炎的证据。

就如何治疗结肠降袢的感染性疾病进行了探讨。一种新型的腔内抗生素冲洗，通过Foley导管插入分离的粘液瘘。患者经腔内注射万古霉素(250mg稀释于150ml生理盐水× Q6中)和甲硝唑(500mg × Q8)三周后痊愈。两种抗生素均在黏液瘘内注射30分钟以上。病人在入院四周后出院。

3.讨论

难辨梭状芽胞杆菌结肠炎的初步诊断是基于腹泻与毒素粪便培养阳性的表现。内镜检查也可以发现典型的肉眼可见的结肠壁假膜。CT表现有助于确诊，显示结肠增厚、扩张和潜在的穿孔[2，5- - - - - -7］.

病人表现出严重艰难梭菌的典型临床特征，表现为高热和广泛的白细胞增多。然而，穿孔盲肠活检无粘液水肿、充血或假膜形成的迹象，回肠造口末艰难梭菌毒素试验为阴性。

有高度怀疑回肠造口末端感染，鉴于以前的抗生素使用史，这导致我们诊断艰难梭状芽胞杆菌结肠炎在孤立的左降结肠。我们的怀疑被证实了从分离的结肠艰难梭菌毒素试验阳性和显著的CT表现。

这种难辨梭状芽胞杆菌感染的不寻常部位以前已被描述过[8- - - - - -10］.Causey等报道了3例全结肠切除术后发生的艰难梭状芽胞杆菌肠炎[11］.此外，在外科文献中已确认为结直肠术后回肠袋-肛门吻合的继发性囊炎。然而，在我们的患者中，艰难梭菌结肠炎仅发生在孤立的结肠袢。

Al-Mufarrej等人描述了一例奇怪的病例，一名47岁男性在食道切除术后的介入性重建结肠中发生艰难梭菌感染[8］.此外，Oppermann等报道了横结肠袢结肠造口术后升结肠分离的艰难梭菌结肠炎[12］.整个病例集合有力地支持了以前定植的耐热艰难梭菌孢子转化为营养形态的能力，即使在结肠的孤立部分也能迅速发展为严重的全身性疾病。

合适的治疗方法的挑战是难以捉摸的。我们开始按照精心描述的严重艰难梭菌指南治疗我们的病人。然而，考虑到我们病例的孤立部位，口服甲硝唑和万古霉素联合甲硝唑静脉治疗不适合。我们决定采用一种新颖的给药方法，将弗利导尿管插入粘液瘘管末端。该患者的快速改善表明，这种给药途径可以考虑在未来的病例有类似的表现。

4.结论

未被识别的严重假膜性结肠炎可能危及生命。肠切除手术后的病人必须考虑异常的定位。危重病患者脓毒症的检查应包括不同肠道部位的粪便标本和分离的肠段。在本病例中，局部腔内抗生素治疗无效。我们提出了一种新技术，在传统途径无法实施的情况下，通过插入的腔内Foley导尿管给予抗生素是一种有效和安全的选择。

作者的贡献

叶夫根尼(Brotfain Evgeni)和列昂尼德(Koyfman Leonid)的贡献是相同的。

参考文献

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