管理Submassive两国在一个青少年女性的肺栓塞

文摘

肺栓塞(PE)是一种罕见的演讲在儿科人口。我们报告一例submassive PE的青少年女性毕业典礼后的复合口服避孕药(COCP)。设置的心脏功能障碍,她收到了系统性血栓溶解血栓的显著减少负担和改善临床客观地证明了不久。这种情况下凸显了关于手术或临床决策的挑战catheter-based干预措施和医疗管理方法在处理危及生命的儿童体育。我们的案例表明,submassive PE在儿科可以成功管理系统性溶栓和抗凝治疗。

1。介绍

肺栓塞(PE)是一种罕见的演讲在儿科人口,据估计-57 - 8.6 100000年住院儿童的发病率和大约0.14 - -0.9在100000年所有的孩子在社区(1]。PE在儿童的危险因素包括恶性肿瘤、先天性心脏病、系统性红斑狼疮、肾脏疾病、创伤、收购和遗传性血栓形成倾向(2]。Submassive和大量肺栓塞曾被报道在青少年人群中,多数有诱发并发症(3]。

激素避孕可以引起静脉血栓栓塞(VTE),这种治疗的雌激素成分会导致抗活化蛋白C和增加血栓形成的风险4]。在大型队列研究15到49岁的女性使用口服避孕药(COCP),大约19.5%的人年龄在15到19岁的年轻人,与173年肺栓塞报告(每100000名女性17.5年)在这个年龄段。研究还揭示了风险较低的PE与小剂量雌激素结合levonorgestrel,相比去氧孕烯或孕二烯酮5]。最近的一项系统回顾并没有透露一个重要风险PE与单避孕药[6]。

在这里,我们报告的情况下一个青少年女性发展引发了submassive与血液动力学的应变后的双边PE COCP的毕业典礼。在缺乏明确pediatric-specific证据,我们探索可能的管理途径是从成人和儿科研究和指导方针,最终成功的治疗结果。

2。病例报告

一个14岁的女性呈现给我们的儿科三级医院急诊科(ED)与急性呼吸困难和pleuritic胸痛后presyncopal集而爬一段楼梯。她持续tachycardic心率每分钟120次的静止和更高的通过最少的努力,tachypneic(每分钟20次),血压正常的(平均动脉压80 - 88毫米汞柱),轻度缺氧与基线的大约90%饱和度的休息,减少到80年代中期与动员。她开始补充低流鼻氧三升每分钟的流量提高她的氧饱和度。

病人的其它方面没有历史最近的病毒性疾病,手术,创伤,或固定的时期。然而她开始组成的COCP ethinyloestradiol(20微克)和levonorgestrel(100毫克)前十周。COCP规定她当地的医生为一把锋利的骨盆疼痛与月经开始,持续三个星期,完整的决议而COCP。病人达到12岁初潮和有经验的痛经前三天的月经和月经过多。除了她的外祖母有子宫内膜异位,没有明显家族史包括血栓形成倾向或血栓栓塞事件。病人否认吸烟或消遣性药物使用。她是一个竞技体育运动员,在一个月内开始COCP,发挥经验丰富的呼吸困难和间断胸痛。虽然这些症状最初解决休息,她的恢复时间逐渐增加。

ED,胸部x光片(CXR)显示轻度肺动脉双边的突出。血液测试显示高浓度的肺动脉栓塞,5.01 mg / L(正常范围0.02 - -0.49)和心肌肌钙蛋白I (cTnI) 194 Hng / L ( )。鉴于历史和临床发现,电脑断层扫描肺血管造影(CTPA)执行和确认的鞍PE(图1)和血栓使肺动脉右边,左肺上叶节段动脉,左interlobar动脉。也有右心压力CTPA的证据。紧急超声心动图显示收缩功能障碍的右心室(RV)和基底段运动障碍,并通过对肺动脉血流出现缺席。由于右心压力的存在,肌钙蛋白水平升高,并持续的心动过速和缺氧,紧急从多个儿科专家意见寻求包括呼吸内科医生、介入心脏病学家,血液学学者,心胸外科医生。

病人服用10毫克静脉溶栓丸,重组组织纤溶酶原激活物(tPA),并承认儿童重症监护室的针对新生儿重症监护室医生(儿童重症监护室医生),然后她收到tPA的注入(0.3毫克/公斤/小时)3小时。tPA管理的总剂量为80毫克。这后,病人开始依诺肝素(UHF)输液,针对anti-Xa水平0.3 - -0.7 U /毫升。COCP政府停止。

溶栓后,病人的心跳过速解决,虽然她仍然tachypneic。在十二小时内重复超声心动图显示改善RV收缩功能障碍和明确的血液运动通过正确的肺动脉,持续存在的一个重要充盈缺损占领该船。超高频注入持续了48小时,之后时间更改为80 mg皮下伊诺肝素抗凝,低分子量肝素(LMWH),每天服用两次。鉴于栓塞材料的大量出现在最初的CTPA,进一步讨论了关于catheter-directed干预的潜在益处和风险,目的是减少血栓负担,并可能降低慢性血栓栓塞的风险肺动脉高压(CTEPH)。

重复CTPA进行录取的第四天显示大幅降低血栓的负担,没有可见的鞍栓子,减少(图右心压力2)。病人不再需要补充氧气和稳步复苏。八天后承认,她是转换到直接口服抗凝剂(DOAC) rivaroxaban,标准成人剂量(15毫克每天两次在三周之后,20毫克每天),放电前回家。

血栓形成倾向屏幕是不起眼的(表执行1)。她被称为一个青少年妇科医生COCP。探索合适的替代品门诊病人肺量测定法,身体体积描记法,扩散能力测试执行一个月后放电稀松平常的。她回到基线功能发挥解决气短。CTPA和超声心动图执行六个月发布报告显示完整的决议的所有病理变化,和rivaroxaban治疗停止(图3)。获得书面同意从病人的父母对于这种情况报告。

3所示。讨论

儿童体育经常出现临床沉默,尽管儿童体育可以出现典型症状包括呼吸困难、呼吸急促、肋膜炎的胸痛、咯血、咳嗽、和/或晕厥1]。井的标准及肺栓塞(PERC)排除标准,同时验证作为成人PE的诊断预测工具,并没有被证明是适合儿童使用1]。肺动脉栓塞是一个敏感而不是特定测试体育,最常用的阴性预测值的成年人(7]。

作为临床表现缺乏特异性和非成象诊断测试,成像模式被用来定义体育的存在。而CXR通常执行,正常的结果发现在大约24%的患者PE (8]。PE因此更明确的CTPA或肺显像。CTPA在很大程度上取代闪烁扫描法作为主要的成像技术诊断PE、假阴性率< 3%(假阳性率< 10%)汇集儿科研究[9]。肺显像诊断儿童体育也被利用,尽管ventilation-perfusion不匹配也可以出现在肺炎、镰状细胞病、哮喘、动脉狭窄,和某些形式的先天性心脏病,如“Fontan循环”(2]。重要的合作是必需的,年幼的孩子可能无法执行的通风组件扫描。CTPA图像进行在我们的案例中是最容易的。

超声心动图,房车功能障碍的存在与死亡的机率更高,血液动力学的崩溃,和/或PE复发(10]。由于缺乏低血压但房车功能障碍加上心脏生物标志物升高和心动过速,我们的病人符合intermediate-high-risk分类的标准根据国际准则(11]。这种分类预测为18% (95% CI 9% - -30%)的风险,一个复杂的过程(定义为30天死亡率,血液动力学的崩溃,或PE复发)基于成年人的数据(10]。我们的病人因此针对新生儿重症监护室医生在儿童重症监护室医生直到大量的临床和超声心动图的改进。

管理选项submassive PE与心脏功能障碍不同外科手术取栓catheter-directed与系统性血栓溶解治疗或医疗管理和/或抗凝(11]。争议存在于选择这些选项在成人患者,和几乎没有可用的证据来指导管理孩子。在我们的例子中,紧急外科手术取栓并不是选择由于术中死亡的重大风险12]。我们注意到之前的病例报告,外科手术取栓被成功执行在一个青少年鞍PE没有血液动力学的不稳定性(13]。

我们认为catheter-based干预破坏和溶解血栓,包括catheter-delivered溶栓(CDT)。一系列儿科病例患者严重体育管理与CDT(结合超声波搅拌在五个过程)实现部分或完全解决体育没有死亡或并发症14]。对PE CDT的并发症包括出血中风等主要出血2 - 14%和程序失败在3 - 29%,与大量高风险PE (15]。严重出血并发症发生在利率类似系统性使用溶栓(16]。

系统性血栓溶解导致更好的改善肺阻塞肺动脉压力和肺血管阻力在大规模或submassive PE患者,相比之下,能独自一人(17]。虽然全身溶栓与严重出血的风险增加有关在一个成年人的研究(18),一个单独的儿科患者的溶栓对所有迹象描述颅内出血作为不良事件主要发生在婴儿时期(19]。早期溶栓的影响对急性PE的风险发展CTEPH尚不清楚(20.]。

我们在我们的病人进行系统性血栓溶解,与降低血栓负担和完整的四天内耗散后六个月。美国血液学会2018年指南建议抗凝不超过三个月,或者直到解决沉淀风险因素引发了PE、和治疗为无缘无故的PE(6到12个月21]。新DOACs更呼吁儿科使用注射的消除。Xa Rivaroxaban,直接抑制因素,被发现在一个大儿科静脉血栓栓塞治疗的随机对照试验有一个等效降低复发风险和血栓形成的负担,没有增加出血与标准相比抗凝血剂(22]。我们的病人口服rivaroxaban六个月没有任何重大的并发症。

4所示。结论

体育是一种潜在威胁生命的,但是儿童罕见的疾病。我们青少年病人遭受submassive与心脏功能障碍的双边PE后开始COCP使用。虽然没有明确的共识本课程的管理,我们画的证据发表研究告诉我们的治疗。全身溶栓抗凝紧随其后导致血栓的完整辐射分辨率,病人完全康复了没有并发症。涉及儿童和青少年需要进一步的研究来确定最优的体育管理这些病人子组。

数据可用性

所有相关数据都包含在这篇文章中。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

特别感谢将所有卫生保健专业人员在昆士兰儿童医院对病人的管理为他们的贡献。

引用

1. 答:美国扎伊迪、k·k·哈钦斯和m . Rajpurkar“儿童肺栓塞,”在儿科领域,5卷,p。170年,2017年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. p . s . Babyn h . k . Gahunia, p . Massicotte”儿童肺血栓。”儿科放射学,35卷,不。3、258 - 274年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. c·e·罗斯,j·a·施m . e . Kleinman和m . w . Donnino“小儿巨大和submassive肺栓塞:单中心经验,“医院儿科,10卷,不。3、272 - 276年,2020页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. g .鞣料b . n . Bouma h·r·布勒和j·罗辛”在口服避孕药使用止血变量的变化,”在血管医学研讨会,3卷,不。1,第068 - 061页,2003。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. a·威尔m . Dalichampt f . Raguideau et al .,“低剂量雌激素联合口服避孕药和肺栓塞的风险,中风和心肌梗塞五百万年法国女性:队列研究,“BMJ2016年,卷353,p . i2002。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. n . k .珀·m·k·怀特曼,p . a . Marchbanks a·h·詹姆斯,和k·m·柯蒂斯”单避孕和血栓栓塞:系统回顾”,避孕,卷94,不。6,678 - 700年,2016页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. h . Bounameaux p . de Moerloose a .毕雷矿泉水和m . j . miron2005“疑似静脉血栓栓塞肺动脉栓塞的测试:一个更新,“QJM,卷90,不。7,437 - 442年,1997页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. c·g·艾略特,美国,z戈德哈伯声称l . Visani和m .现在“胸片在急性肺栓塞:国际合作的结果肺栓塞注册中心,“胸部,卷118,不。1,33-38,2000页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. s . Kritsaneepaiboon e . y . Lee, d . Zurakowski k·j·施特劳斯和p . m . Boiselle“多层螺旋ct肺血管造影评价肺栓塞的孩子,”美国放射学杂志》,卷192,不。5,1246 - 1252年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. d·吉梅内斯j·l·Lobo c Fernandez-Golfin et al .,“肺栓塞用ESC的模样算法的有效性和介绍,“血栓和止血法,卷115,不。4、827 - 834年,2016页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. s . v . Konstantinides g·梅耶,c . Becattini et al .,“2019年ESC急性肺栓塞的诊断和管理指南与欧洲呼吸协会合作开发的(人)”欧洲心脏杂志》上第41卷。。4、543 - 603年,2020页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. 崔j·h·t·j·奥马利·e·j·梅恩et al .,“手术肺急性肺栓塞的栓子切除术的结果。”胸外科的史册,卷110,不。3、1072 - 1080年,2020页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. c . Lilje a . Chauhan j·p·特纳et al .,“小儿肺栓塞:诊断和管理挑战”,世界日报儿科和先天性心脏手术,9卷,不。1,第113 - 110页,2018。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. a·c·Bavare s x奈克,林p h . et al .,“Catheter-directed严重肺栓塞溶栓的儿科患者,”《血管外科手术,28卷,不。7日,1794. e1 - 1794页。e7, 2014年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. e . d . Avgerinos z Saadeddin, A . n .阿布阿里et al .,“catheter-directed的荟萃分析的结果为高,中间危险肺栓塞溶栓,”血管外科杂志》上。静脉和淋巴紊乱》第六卷,没有。4、530 - 540年,2018页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. l . Duffett洛杉矶Castellucci, m·a .原谅“肺栓塞:更新管理和争议,”BMJ,370卷,2020年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. p·布里奇曼c·马丁,k . Sobolewski和d . Boutsikaris“系统性为肺栓塞溶栓:审查。”、第41卷。。12日,第775 - 770页,2016年。视图:谷歌学术搜索
18. g . Meyer e . Vicaut t Danays et al .,“为中度风险肺栓塞患者纤维蛋白溶解,”NEJM,卷370,不。15日,第1411 - 1402页,2014年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. m·d·威廉姆斯,“儿童溶栓”,英国血液学杂志》,卷148,不。1,26-36,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. 巴可公司s·m·罗威大肠Vicaut et al .,“不完整的超声心动图复苏在6个月时预测中间危险肺栓塞后长期后遗症。的因果分析肺栓塞溶栓(PEITHO)试验,”临床心脏病学研究,卷108,不。7,772 - 778年,2019页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. p . Monagle c . a . Cuello c .奥古斯汀et al .,”美国社会管理指南2018血液学的静脉血栓栓塞:治疗小儿静脉血栓,”血液的进步,卷2,不。22日,第3316 - 3292页,2018年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. c .男,a . w .透镜,j·s·帕伦博et al .,“Rivaroxaban相比标准抗凝剂治疗急性静脉血栓栓塞的孩子:一个随机,控制,三期试验中,“《柳叶刀》血液学,7卷,不。1,pp. e18-e27, 2020年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权©2021艾德琳凌易Lim et al。这是一个开放分布式下文章知识共享归属许可,它允许无限制的使用、分配和复制在任何媒介,提供最初的工作是正确引用。