城市人群中HIV患者支气管扩张的评估

摘要

支气管扩张的特征是气道的永久性破坏，表现为咳痰，以及胸部CT扫描支气管壁增厚和管腔扩张;它与高死亡率有关。积累的数据表明，hiv阳性人群中存在较高的支气管扩张率。本病例系列涉及1999年至2018年在两家主要城市机构随访的14名支气管扩张和艾滋病毒患者。收集和汇编人口统计资料、临床表现、微生物学、放射学影像和结果。平均年龄42岁(12-77岁)。36%的患者CD4细胞计数大于500个/mm^3.，28％的CD4计数200至500细胞/ mm^3.36%的人患有艾滋病。43%治疗了耶氏肺孢子虫肺炎(PJP)， 50%治疗了禽分枝杆菌复合体(MAC)感染。21%有慢性阻塞性肺病，7%有哮喘，7%有肺曲霉病史。2例患者在CT诊断为支气管扩张后接受肺部服务随访。这些病例的随访时间分别在几个月内和三年之后。据推测，HIV患者中支气管扩张的患病率可能被低估。改善对支气管扩张的认识和管理有助于降低再住院率。

1.介绍

支气管扩张是临床上的永久性扭曲，其临床表征，其患有生产咳嗽，并被诊断出在胸部CT扫描上的支气管壁增厚和腔脉冲扩张[1，2］．非狭窄纤维化支气管扩张患有患有潜在的慢性肺病，类风湿性关节炎，结缔组织疾病，炎症性肠病和艾滋病毒，[3.］．由于该病的临床特征与许多其他慢性肺病重叠，因此很难识别[4，5］．此外，即使在适当识别出疾病时，甚至由于对潜在原因与支气管扩张之间的关系而缺乏了解，仍有不充分的治疗方法。

在美国，目前还没有针对这种疾病的标准化治疗指南。英国胸科学会指南推荐急性和维持治疗使用抗生素[6］．这种管理方法假定疾病的传染起源，这可能不是准确的推定。例如，尽管有抗逆转录病毒治疗和随后减少肺部感染，但HIV患者的支气管扩张仍然明显。

为了进一步了解这两种疾病之间的关系，我们提出了在两家主要城市机构看到的hiv阳性患者支气管扩张的病例系列。

2.受试者和方法

搜索在国王郡医院电子病历的中心和纽约州立大学州南部医学中心完成寻找支气管扩张和艾滋病毒感染患者识别通过ICD-9(支气管扩张042艾滋病毒和494.0)或icd - 10编码(B20为艾滋病毒和J47支气管扩张)。在大约3000名患者中，有14名患者在1999年至2018年期间被确诊为两种诊断。统计资料、临床特征、诊断影像、微生物学和临床过程，并在表中总结1和2．

２.１.例描述

2.1.1。患者1

一名12岁的女性患有先前获得的艾滋病毒，每位患者调查患有患者的支气管扩张历史，并用氮霉素治疗了生产咳嗽。一年后，患者报告用鼻子和鼻塞的毒性咳嗽。患者在明年重复感染，其中她患有鼻子和鼻塞，并完成了十天的阿莫西林疗程。患者在同年晚些时候搬到了北卡罗来纳州，被认为是在那里追随。患者在她的课程中没有获得验证的CT扫描。

2.1.2。病人2

一名来自海地的17岁女性患有先天性艾滋病，症状为带血丝的咳嗽、流鼻涕和胸痛。患者因肺炎住院，CT扫描发现支气管扩张及左下叶充气支气管扩张囊肿。她之前的病史很重要，三年前在海地因为“肺部问题”而住院六个月。患者在首次住院后不久因用力时再次出现呼吸困难而就诊胸部诊所;她开始接受沙丁胺醇治疗，改善了她的症状。在接下来的一年，病人出现咳嗽产生白痰，发烧和肌痛。她随后因推测的支气管扩张伴PJP和病毒综合征而入院。在接下来的两年里，患者多次因各种感染综合征入院，包括食管念珠菌病、上呼吸道病毒感染、肾盂肾炎、面部蜂窝织炎。

2.1.3。患者3

在儿科免疫学诊所进行了一个19岁的女性，伴随着先天性艾滋病，用于常规护理。多年来，她接受了被认为是经常发生的细菌性鼻窦炎的症状，干咳症状和鼻鼠没有烧伤。她被规定了几种阿莫西林/克拉维素疗法。一年后，她因口咽念珠菌病治疗，两次治疗食管念珠菌病。在其中一个招生期间，她的胸部扫描胸部，散落的肺炎塞瓜丝般的rll支气管扩张。明年，她接受过矫炎，然后对PJP进行了调查。第二年，她被认为是由于MAC感染的背景下可能的剖腹症患者。她给了Ivig并用抗癌治疗治疗。在随后的几年中，她接受了两次预测PJP（痰负）和Mac（痰阳性）。该患者在临床上的临床影片过程中有几种重复胸部CT扫描，这仍保持稳定。

2.1.4。患者4

一名22岁女性先天性艾滋病患者，间歇性地接受ART治疗)曾多次因肺炎住院，包括社区获得性肺炎和PJP。考虑到感染复发，她的初级护理医生怀疑是支气管扩张，但没有要求胸部造影。一年后，患者因咳嗽加重就诊，并因支气管扩张加重接受阿莫西林/克拉维酸治疗。在接下来的一年里，该患者共入院六次，其中一次是因为败血症，另一次是因为在没有肺炎迹象的情况下持续咳嗽。在此期间，她接受了多个疗程的抗生素治疗。该患者在病程中没有影像学诊断以确认她的支气管扩张。

2.1.5节讨论。患者5

一个25岁的女性，具有先天性艾滋病毒的女性，他是不合规的艺术，并且对严重的社区肺炎的医疗ICU录取了严重肺炎的多种录取的历史。她的医院课程与嗜血杆菌嗜血杆菌菌血症和胸腔积液复杂化。她的胸膜液体培养揭示了Mac，她的症状改善了抗生素。她在艺术和PJP预防艺术中重新启动。在入院期间，患者有CT扫描，该CT扫描确认右上级，右中部，双侧下叶中的支气管扩张。痰培养物正常的植物群。患者被排出并保持不合规，艾滋病毒治疗。她没有跟进门诊。第二年，她有三个更多的招生，在此期间，她接受了社区获得的肺炎和PJP​​的验证治疗。次年，患者因严重的肺炎患者进行了确认的PJP以及阳性肠道病毒和鼻病毒。 The patient initially improved, however, she then developed a stroke that was thought to be secondary to disseminated MAC with HIV vasculitis on the differential. Her blood culture grew MAC, and she was treated accordingly. The patient’s poor clinical condition persisted, and she decided to suspend treatment and transition to comfort care.

2.1.6。患者6.

一名35岁的女性患有先天性艾滋病毒历史和哮喘的历史被留到了医院持续咳嗽。患者被诊断出患有患有肺的肺炎的支气管扩张。她的症状改善了左氧氟沙星的十天疗程。在此入院之后，患者患有CT扫描，显示右上级，右中部，中间下叶中的支气管扩张。右中叶中疾病最严重。胸部诊所从未见过病人。值得注意的是，该患者具有相对良好的控制艾滋病毒，没有与PJP相关的录取。她过去的哮喘有多次录取，并一旦需要插管。

2.1.7。患者7.

一个41岁的女性艾滋病艾滋病，艾滋病有不合规的艺术，并为推定的PJP录取了对经常性肺炎的几个录取历史。CT胸部显示弥漫覆盖玻璃不透明度，并且支气管肺泡灌洗（BAL）对于PJP为阴性。患者仍用泼尼松和三甲吡啶/磺胺甲恶唑治疗，用于推定PJP。在明年，患者有三次呼吸道感染的额外录取。在其中一个录取中，患者在优质肠系膜动脉附近偶然发现庞大的腺病变。节点的活检显示肉芽肿性淋巴腺炎以及与分枝分枝杆菌一致的酸快细菌。CT胸还表现出右中叶和劣质束的支气管扩张。患者用治疗为结核和MAC排出一个月。由于在完成治疗之前，她被提出了由于症状恶化。明年，患者被录取和治疗Mac菌血症。 Later that year, she was found to have worsening adenopathy throughout the body that was thought to be due to disseminated MAC. She was again admitted in 2016 for hypoxic respiratory failure with CT scan that showed worsening pleural effusion and tree-in-bud opacities. Broad spectrum antibiotics were initiated for septic shock, and the patient was transferred to the medical ICU where she expired.

2.1.8。病人8

48岁男性，高血压，慢性阻塞性肺病，良性前列腺增生，因体重减轻，咳嗽产生黄色痰5周入院。他被诊断出患有肺结核和艾滋病，并开始接受成熟疗法。患者临床改善;然而，他的影像学实变继续恶化，引起了人们对曲霉病和耐药结核病的关注。患者接受支气管镜检查和支气管肺泡灌洗，发现曲霉菌种类。停用肺结核药物，开始伏立康唑治疗慢性坏死性曲霉病。第二年，患者因肺曲霉菌瘤的持续症状接受了右上肺叶楔形切除术，并继续完成了为期17个月的伏立康唑疗程。两年后，患者出现慢性咳嗽，产生透明的痰液，并在COPD加重的情况下接受上呼吸道疾病治疗。病人因血尿发作而进入急诊科，经腹部及盆骨CT检查发现有新的右下叶影。在进一步的病史中，他被发现有严重的咳嗽和低烧。 A CT chest showed interval progression of bronchiectasis and bronchial wall thickening in the right middle lobe and right lower lobe with mucus-filled airways as well as interval development of a peripheral airspace opacity. A repeat CT chest the next year showed widespread bronchiectasis with retained secretions. The patient was started on albuterol, and his symptoms improved. Almost two years later, the patient was diagnosed with poorly differentiated rectal adenocarcinoma and started on FOLFOX with palliative radiation. He was subsequently admitted for hypotension and expired.

2.1.9。患者9.

48岁女性，艾滋病患者，PJP合并气胸病史，2次社区获得性肺炎入院，晕厥发作1个月。根据痰液和血培养，她接受了MAC治疗。两个月后，患者因败血症住院，可能继发于弥散性MAC伴PJP。她接受了MAC和PJP的经验治疗。入院时完成胸部CT扫描，显示右上、右中、双侧下叶支气管扩张。患者没有进一步随访。

2.1.10。病人10

一个54岁的女性艾滋病毒和以前记录过的支气管扩张，呈现出发烧，寒意和咳嗽。患者因患社区获得的肺炎而被录取。CT胸部表明，患者随着叠加感染的支气管扩张患者加剧。她用七天的左氧氟沙星排出回家。

2.1.11。病人11

一名55岁女性艾滋病毒感染者，既往有肺结核病史，发现宫颈癌转移至骨盆、肝脏，可能还有肺部。同年晚些时候，她被发现有结核菌感染。胸部CT显示多发囊腔，主要在上叶，并伴有实质瘢痕，符合支气管扩张。尽管采用了成熟和克拉霉素的最佳治疗，但患者继发于弥散性血管内凝血而咯血恶化并死亡。

2.1.12。病人12

62岁女性，有大B细胞淋巴瘤和HIV病史，因肺炎入院。病人经胸部CT检查证实右上叶及舌部有支气管扩张。痰培养培养出流感嗜血杆菌。她使用抗生素后临床好转出院。随后，她多次因社区获得性肺炎入院，没有随访。

2.1.13。患者13.

一名70岁男性艾滋病毒感染者，有肺结核和哮喘/慢性阻塞性肺病病史，因咳痰主诉就诊于急诊科，并接受咽炎治疗。在此事件发生后不久，患者因上呼吸道感染接受门诊治疗。在前往多米尼加共和国后，患者开始抱怨严重生产性咳嗽的间歇性发作。在接下来的几年里，患者多次因复发性上呼吸道感染、右髋关节蜂窝组织炎和结膜炎住院治疗。初次入院5年后，患者被确诊为慢性支气管扩张。胸部CT示左下叶充气支气管扩张囊肿。他开始服用阿奇霉素，并建议在未来需要时服用。两年后，病人两次住院，一次是急性支气管炎，用阿奇霉素治疗，另一次是咳血。诊断支气管扩张3年后，患者第一次在胸科门诊就诊。

2.1.14。患者14.

一位77岁女性，有艾滋病史，因肺炎入院。患者缺氧，胸片显示双侧模糊。胸部CT示双侧肺基底轻度支气管扩张。住院期间，患者再次进行胸部CT检查，x线表现提示PJP。她接受了以甲氧苄啶/磺胺甲恶唑和强的松为经验的PJP治疗。患者临床好转。

3.讨论

支气管扩张在感染或炎症的重复发生的支气管侮辱的背景下发展[1，7］．侮辱从肺炎，肿瘤，风湿病，传染病或多学会疾病发展[8- - - - - -10.］．微生物毒素和炎症的增加阻碍了粘液纤毛的清除[9- - - - - -12.]导致患者易受微生物殖民化的影响[2，13.］．这种定植会进一步传播感染和炎症，从而形成一个自我延续的循环[14.］．因此，细菌定植随着气道损伤的增加和疾病严重程度而相关[2，15.，16.］．最常见的是，患者用嗜血杆菌和铜绿假单胞菌殖民殖民化[2，13.］．一种以假单胞菌为主的肺微生物群与更严重的支气管扩张临床表型有关[16.- - - - - -18.］．

关于支气管扩张的研究很少。最近在支气管扩张研究登记处进行的一项多位点研究使用了大样本量来描述疾病的不同方面，确定流行的医学共病，并发展了支气管扩张中肺的微生物组[19.］．审查以前专注于更少方面的较小规模研究表明，基于年龄和性别的肺部微生物组的差异[13.］．

甚至越少的研究已经有关支气管扩张和艾滋病毒的患者的患病率，病因和肺部微生物组成。HIV患者支气管扩张的第一个描述之一是1992年发表的案例系列[20.]，预见艺术治疗的可用性。艾滋病毒阳性患者支气管扩张的确切病因仍然未知。已经假设了缺陷的B淋巴细胞和中性粒细胞功能导致对抗原刺激的反应降低，这可能使患者促使患者增加肺部感染，从而增加了上述循环的触发器的触发器[21.- - - - - -23.］．然而，随着较新的抗逆转录病毒治疗的出现，由于免疫系统的竞争力提高了肺部感染的下降。

HIV现在被认为是一种慢性炎症性疾病，在支气管扩张的潜在发病机制中可能有不同的甚至更直接的作用[24.］．最近关于艾滋病毒相关的非缺血性肺病的研究表明，由于CD4细胞的渐进性丧失，HIV患者的COPD发育，从CD8 T细胞过表达产生持续炎症状态。它还表明HIV病毒蛋白可以对导致肺动脉高血压的内皮细胞产生直接影响[25.］．在这种对疾病的新的理解时代，还有充分的有关与支气管扩张的关联的调查。

在我们的小样本中，我们注意到病人在他们的疾病过程中有些晚的时候常规地连接肺部服务。病人经常没有得到充分的治疗，并经常不适当的治疗替代和似乎不正确的诊断。

作为这些替代诊断的结果，患者常规接受广谱抗菌治疗，这可能改变了呼吸菌群。与支气管扩张患者常见的典型微生物如假单胞菌、非结核分枝杆菌和曲霉菌不同，我们主要看到正常的呼吸道菌群和定殖菌，包括念珠菌。尽管我们的痰标本有限，但有研究表明，与hiv阴性患者相比，hiv阳性患者的呼吸道菌群发生了改变。这一发现背后的确切机制尚不清楚[26.］．

重要的是，患者均未接受支气管扩张治疗。他们是在住院期间被诊断的，并且他们的影像学发现的结果没有适当地传达给主要提供者。因此，很少有人转诊到肺科诊所。研究显示，hiv阳性患者罹患阻塞性肺病的独立风险较高[27.，其中一些可能包括未被充分认识的支气管扩张。在临床过程中尽早转诊给肺专科医生可能有助于尽早发现这些患者，并为他们提供更适当的治疗。

缺乏后续护理的原因被认为是多因素的。除了是资源有限的高容量机构外，国王县医院和下州医疗中心都主要服务于布鲁克林中心、纽约东部和弗拉特布什地区的人口;平均而言，这些人口的教育水平低于纽约市，贫困程度也高于纽约市。此外，没有医疗保险的患者比例很高[28.］．所有这些因素都导致卫生知识普及受到限制、对系统的不信任以及总体上获得保健的机会减少。

另一个有趣的观察说明在本研究中，尽管能够获得来自艾滋病毒患者的大量群体的近20年的数据，但我们只能识别这14名患者的支气管扩张。虽然这可能暗中在艾滋病毒阳性群体中的支气管扩张患病率较低，但在我们的14名患者中，我们认为HIV患者的支气管扩张的患病率可能严重低估。鉴于其与其他慢性肺疾病重叠的模糊症状学，这是可以理解的。不幸的是，我们系列中的许多患者都是几次为模糊的呼吸道症状重新开始，这是由于急性传染性过程，但由于支气管扩张的恶化，更可能是可能的。提高人口中支气管扩张的识别和管理有助于递减再生活动率。它还可能有助于降低重复暴露的显着发病率，以对推定急性细菌呼吸道感染的抗生素治疗不适当的疗法，而是允许关注支持性疗法，包括支气管扩张剂和粘液间隙技术。更好地理解艾滋病毒阳性人群中支气管扩张的性质可以有助于识别对其更独特的发病机制更好地定制的疗法。

4。结论

该病例系列突出表明，支气管扩张可在hiv阳性患者中带来显著的症状负担。随着艾滋病毒阳性患者预期寿命的提高，支气管扩张很可能成为该疾病更重要的后遗症，所有初级提供者和肺科医生在鉴别诊断呼吸道症状时都应该意识到并考虑到这一点。

信息披露

从2018年4月11日的Suny Downstate Medical Center每年研究日，此案介绍了这一案例系列的数据。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

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