单肺士兵：肺切除术后综合征并发急性呼吸综合征的通气难题

摘要

肺切除术后综合征包括纵隔移位，通过压迫主支气管和远端气管造成动态气道阻塞。一些病例报告描述了在肺切除术后综合征患者中ARDS的发展。Reeb等人。（2017）描述了33%到88%的术后ARDS死亡率。由于基于理想体重的参数可能不适用，因此在插管和通气时可能会遇到困难。俯卧位通气和ECMO已成功应用于孤立病例。我们提出了这样一个案例，并强调了管理方面的挑战。一位70岁男性越南退伍军人，30年前有右肺切除的遥远历史，表现为发烧、咳嗽和呼吸困难。体格检查对T 36.3°C、血压162/73、心率145 BPM、RR 22次呼吸/分钟、心率有显著意义。1.72 m，体重78 kg，右肺音传导，左肺鸣音。实验室显示白细胞23.92/nL，降钙素原0.84 ng/mL，CXR显示左胸浸润、混浊伴右纵隔移位。心电图显示房颤。他开始使用广谱抗生素治疗肺炎，但病情恶化，并因呼吸窘迫综合征插管。血管加压素被用于休克。考虑到有肺切除史，他最初以较低的潮气量（320 mL）通气。然而，潮气量有逐渐增加的变化，并且由于缺氧，ETT被多次重新定位。依前列烯醇和顺阿曲库铵也被启动。位置的改变会导致突然的去饱和，因此，没有进行俯卧位通气。由于他的肺切除状况，他没有被考虑做ECMO。不幸的是，他的病情逐渐恶化，他去世了。ARDS的指导方针已经建立。然而，在我们的病人中，肺切除术后的病人是独一无二的。目前尚不清楚的是，根据CXR的建议，一根支气管内导管伸入左支气管是否有助于可疑的肺后切除综合征导致的气道管理困难。较高的潮气量也无法缓解缺氧，导致高原压力持续升高，驾驶压力高达23，这与我们的肺保护性通气目标不一致。很少有病例报告描述了俯卧位通气或ECMO在伴有ARDS的肺切除术后患者中的成功应用。虽然没有很好的研究，低潮气量支持的ECMO可能是一个有利的策略，我们的病人。

一。介绍

该切除术后状态与解剖和生理挑战的唯一实体。一个这样的挑战是肺切除术后综合征，更常见于患者右pneumonectomies，其涉及从由脊柱或主动脉中的主支气管和远侧压迫气管导致的动态气道阻塞由于旋转和右纵隔移位。这些患者构成通风由于增加呼吸死腔特别困难的挑战，减少静脉回流，容易出现肺水肿的分流和发展[1]。ARDS这些患者的管理没有很好地建立，但通常是保守的，往往涉及机械通风，一旦它成为必要。由于独特的解剖学和生理学，一个可能遇到在气管内导管的定位和选择通气参数困难。在ARDS呼吸有关管理研究排除了患者的肺。依赖于理想体重通常的肺保护通气参数可能并不适用于患者的单一肺。但在同一时间，以进一步降低潮气量的尝试可能由于在这些患者的氧合困难是不可能的。俯卧位通气和体外膜肺氧合（ECMO）已经分离出类似的案件被成功地使用，但已普遍保留谁开发急性呼吸窘迫综合征肺切除术后的病人。在被里布一个小型的回顾性研究等，在肺切除术后ARDS患者使用VV-ECMO进行了研究，并随后显示出改善的住院生存率[2]。我们目前与肺现在承认与ARDS的远程史的患者，并强调其管理相关的独特挑战。

2。案例展示

一位70岁的男性，有高血压，需要右全肺切除30年前带有全身不适，发热，干咳，和劳累加重呼吸困难一周癌瘤的远程历史。他以他一贯的健康状态，直到他的演讲前一周;总体而言，他很健康与体力略有下降功能状态良好。Initial physical exam was significant for temperature 36.3°C, BP 162/73, irregular heart rate 145 beats/minute, respiratory rate 22 breaths/minute, height 1.72 m, and weight 78 kg. He was a thin male with transmitted lung sounds on the right and significant rhonchi on the left. The remainder of the physical exam was otherwise within normal limits. Initial lab results showed leukocytosis (WBC 23.92/nL), positive procalcitonin (0.84 ng/mL), negative Legionella and S. pneumoniae urine antigen, negative respiratory viral panel, and mild respiratory alkalosis on ABG (7.49/39/69/24.6). EKG showed atrial fibrillation with rapid ventricular response. Initial CXR showed left-sided infiltrate with pleural effusion as well as complete opacification of the right hemithorax with right mediastinal shift (Figure1）。总体而言，对于严重脓毒症关注，因为多叶社区获得性肺炎。他随后对头孢曲松和阿奇霉素开始，并放置在高流量鼻导管。他也开始对地尔硫卓的连续输注和不受控制的房颤被执行的全剂量依诺肝素抗凝治疗。他很快转为正常窦性心律几个小时内开始口服地尔硫卓。然而，4小时入院内，他的呼吸状况急剧恶化和快速响应号召缺氧和呼吸增加的工作。高流量吸氧要求鼻导管民政事务显著上升，而他能够在完整的句子说话，他显然是急了，空气饥饿，并使用辅助呼吸肌呼吸。ECHO显示正常左心室功能的55％的射血分数和无狭窄一硬化主动脉瓣，但没有显著为任何心脏分流，如卵圆孔未闭。重复ABG显示恶化缺氧与PAO₂ ： FiO₂71 mmHg的比率。重复CXR显示左侧浸润恶化（图2). 进一步的CT胸部成像甚至支气管镜检查是必要的，以进一步确认浸润恶化以及可能的阻塞性肺切除术后综合征；然而，患者从来没有血流动力学稳定的这一点。他要求转院到重症监护室，对严重的呼吸窘迫进行插管，以防出现ARDS和感染性休克。抗生素覆盖范围扩大到万古霉素、哌拉西林他唑巴坦和阿奇霉素；应激剂量的类固醇和血管升压药也开始使用。考虑到有肺切除史，他最初是用低潮气量（320 mL）通气的。虽然目标是维持肺保护性通气，但潮气量的增量变化是为了维持氧合，但并不有效。在他的整个ICU过程中，氧合和通气被证明是困难的。此外，他的气管导管被重新定位了几次，导致了氧合的暂时改善（图3). Epoprostenol和神经肌肉阻滞用于氧合和呼吸机同步，但它们只是暂时有益的。此外，峰值和平台压持续升高，提示有阻塞成分，可能是由于ARDS引起的水肿恶化加剧了其潜在的术后状态。虽然考虑了旋前通气，但由于他的体位变化甚微，导致血流动力学突然不稳定，出现去饱和度和心动过速，所以没有进行。此外，由于他肺切除的历史和临床严重程度，他被认为不是一个好的ECMO候选人。不幸的是，由于他的临床状况逐渐恶化，这也被恶化的胸部X光片所证实（图4），他被转移到舒适的护理措施和过期。

3.讨论

ARDS是在ICU设置一个公认的临床实体，其管理涉及治疗潜在病因以及通风管理。若干准则和研究已进行了直接的治疗和护理的升级俯卧通气和ECMO。然而，肺切除术后患者有造成他们ARDS的管理挑战，因为在我们的病人看到特定的解剖和生理变化。

Pneumonectomies被指示的原因很多，包括除去恶性肿瘤或在创伤设置。虽然少见，肺切除术后综合征可去除肺部后数周甚至数年之内发生。它是右全肺切除后更常见，可能是因为更严重的解剖变化。在肺切除术后综合征导致气道阻塞，由于旋转和对肺现场纵隔移位。这最终会导致脑疝，其余肺过量充气，导致中央气道受压[3]。患者往往会出现与喘鸣，呼吸困难加重，或反复肺部感染的结果。这是清楚地看到在我们的病人。成像结果以相对于肺切除术后综合征进行了明确也在我们的患者的初始接纳胸部透视图示清楚的描述（图1). 虽然从影像学上清晰的解剖结构变化来看，他没有症状，但感染和随后的水肿可能加剧了他潜在的术后状态。在2008年进行的一项研究中，用假体对该综合征进行手术矫正可改善血流速度、降低FVC、纠正过度膨胀以及改善FEV1/FVC比值。然而，与PFTs的变化相比，患者的症状有了显著的改善[3]。很显然，这种综合征引起气道的压缩，因此，气道管理可能是困难的。此外，从机械性梗阻，相关的高碳酸血症，缺氧插管难度，增加呼吸死腔，和整体静脉回流减少可导致通风问题，正如在我们的病人看到[1]。最初的气道管理是困难的，因为ETT的位置差（图2和3）。虽然CT胸部本来理想的想象在他的通风问题，这发挥的程度，这是不可行的。类似的情况下，2015年，其中患者接受了左侧肺用于持久性分枝杆菌感染和三个月后出现症状进行了说明。在该患者的CT成像显示支气管的中间型梗阻显著和右下支气管。病例报告还介绍了在充氧患者的困难，最终，病人的气管插管，然后暂时用支气管导管更换，直到手术是可行的。作者还描述考虑其疗效或长期风险，[使用的支气管内支架，但提不确定性4]。在麻醉文献，纵隔群众经常创建的气道阻塞，这是与使用支气管内管[管理五]. 单腔支气管导管是否可以达到左支气管，用来减压气道，克服阻塞，提供更好的通气，目前尚不清楚。另一个潜在的问题是肺切除术后的肺间分流可能引起的鸭嘴兽正脱氧综合征[6]。然而，这是极不可能的，因为没有内分流注意到回声，而且，我们的病人是无法从这个状态提示前要对症，甚至在他的肺三十年前所做的设置。

由于在2013年PROSEVA试验中，重症患者ARDS proning的早期开始了相关的​​死亡率好处[7]。但是，对于患有ARDS和proning的后续效应切除术后的病人有限的文献。虽然易通风不是为我们的病人因血流动力学不稳定的一个选项，病例报告已经证明，在类似患者[显著改善8，9]. 此外，目前还不确定在ARDS治疗中使用的典型通气策略是否同样有效，这是由于肺切除术后综合征和ARDS的潜在病理生理学的结合。最初的呼吸机设置是维持低潮气量，并根据患者的肺切除状态进行调整；尽管潮气量有所调整和增加，我们仍然难以维持足够的氧合。潮气量的增加导致持续升高 而驾驶压力高达23，这与肺保护性通气的目标背道而驰。在ECMO支持下的低潮气量可能是我们患者的一个有利策略，并允许我们在较低的高原和驾驶压力下通风。里布等人做的一项小研究。结果表明，VV-ECMO用于肺切除术后ARDS患者的死亡率由80%降至50%。ECMO允许更大的肺保护策略，减少潮气量，充分的气体交换，以及肺组织的整体恢复[2]. ECMO在我们的患者中没有被考虑，但可能是有益的，并且允许使用改进的肺保护策略。虽然在这一组特殊的病人中很难做到，但在肺切除术后病人的ARDS管理方面还需要更多的研究。

四。结论

很少有病例报告描述了肺切除术后ARDS中俯卧通气和ECMO的死亡率提高，鉴于我们在管理患者通气方面遇到的困难，事后看来这对我们的患者可能是有益的。虽然由于这些疾病状态的独特性，这一点尚未得到很好的研究，但重要的是要记住，这是一种可能的治疗方法。我们的病例强调了在单肺通气和可能的术后综合征的治疗方面更好的指导方针在他的情况下是如何改变生命的。

缩略语

ECMO：	体外膜肺氧合
ARDS：	急性呼吸窘迫综合征
CXR公司：	胸片
心电图：	心电图
ABG：	动脉血气
WBC：	白细胞
FEV1：	用力呼气量
公允价值：	强迫肺活量
功率因数：	肺功能检查
ETT公司：	气管插管
VV-ECMO：	静脉 - 静脉体外膜肺氧合。

更多要点

要点. 肺切除术后综合征是一种罕见的由于纵隔移位导致机械性气道阻塞的疾病，这可能导致气道管理困难。俯卧位通气和ECMO已经被应用于孤立的肺切除术后ARDS病例，但它们的效用和随后的效果还不清楚。肺切除术患者的通气需要进一步研究。

利益冲突

没有财务披露，也没有与任何作者的利益冲突。

工具书类

1. M、 Sharifpour和E.A.Bittner，“术后综合征”麻醉学卷。121，没有。6，第1334，2014年查看位置：出版商网站|谷歌学者
2. J、 里布，A.奥兰，J.波特彻等人，“体外膜氧合治疗肺切除术后急性呼吸窘迫综合征”胸外科年鉴，第103卷，第3期，第881-8892017页。查看位置：出版商网站|谷歌学者
3. K. R.沉，J. C.韦恩，C.D莱特，H. C.格里洛和D. J.马蒂森，“肺切除术后综合征：外科管理和长期的结果，”胸心血管外科杂志，第135卷，第6期，第1210-1219.E62008页。查看位置：出版商网站|谷歌学者
4. T. Karasaki和M.田中，“危及生命的肺切除术后综合征并发肺切除左后右位主动脉弓，”外科病例报告卷。2015年，文章编号768067，4页，2015年。查看位置：出版商网站|谷歌学者
5. B、 Harte，M.Jaklitsch，S.McKenna和S.Body，“改良单腔支气管导管在重度气管支气管压迫中的应用”麻醉学卷。96，没有。2，第510-511，2002。查看位置：出版商网站|谷歌学者
6. T.小松和D.白求恩，“以下右全肺平卧呼吸orthodeoxia综合征和支气管瘘：以下肺双不幸的第一种情况下，”国际外科杂志病例报道卷。2，没有。4，第47-48，2011。查看位置：出版商网站|谷歌学者
7. C、 盖林，J.雷维尔，J.理查德等人，“严重急性呼吸窘迫综合征的俯卧位”新英格兰医学杂志卷。368，没有。23，第2159至2168年，2013。查看位置：出版商网站|谷歌学者
8. S、 Tatinini，S.Sasikumar和V.Shanbhag，“单肺患者难治性低氧血症的俯卧位治疗”印度呼吸护理杂志，第1卷，第1期，第69-712012页。查看位置：谷歌学者
9. R.科尔内霍，C.罗梅罗，D.戈尼等人。“VentilaciónEN职位普罗诺prolongada科莫alternativa EN EL tratamiento德尔síndrome日窘迫respiratorio阿古严重posneumonectomía：卡索Clínico医院，”MEDICA杂志智利，第137卷，第10期，2009年。查看位置：出版商网站|谷歌学者

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