体外膜氧合在肺动脉高压患者产后治疗中的应用

摘要

目前的指南不建议肺动脉高压(PAH)患者怀孕。这是由于相关的高死亡率，这既劝阻了PAH患者怀孕，又鼓励因产妇死亡风险高而终止妊娠。因此，缺乏数据，因此，只有一般的指导方针，以管理怀孕的PAH患者。此外，新的治疗策略，如体外膜氧合(ECMO)，虽然用于非怀孕PAH患者的管理，作为肺移植的桥梁，但尚未用于治疗怀孕PAH患者的心肺衰竭。为了弥补这一数据的不足，我们报道了一例在剖宫产术后出现心肺衰竭的孕妇，ECMO在复苏和管理中的成功应用。

1.介绍

肺动脉高压(PAH)患者妊娠可预见地引起一种生理应激状态，并与血管内体积增加相加剧，而这种状态不能通过重塑肺动脉来调节[1］．因此，PAH患者的产程状态可诱发右心衰(RHF)和血流动力学衰竭。鉴于这种高风险，建议这些患者不要怀孕[2然而，一些妇女仍然会选择怀孕。新兴的治疗方法，如体外膜氧合(ECMO)，在怀孕的PAH患者的管理中，还没有探索。在这里，我们报告了ECMO在产后管理中新应用的肺动脉高压患者的妊娠合并恶化肺动脉高压(PAH)和剖宫产术后心肺衰竭。

2.例描述

一位20岁女性，已知诊断为肺动脉高压和血管性血友病(vWD)，在妊娠13周时就诊。她在5岁时被诊断为肺动脉高压，并接受了刀片后球囊房间隔造口术，然后开始皮下(SC)曲前列素治疗。在14岁时再次心导管穿刺，他达拉非和波生坦加入了她的治疗方案。16岁时，她被转移到一个成人肺动脉高压(PH)中心。当时做的超声心动图(ECHO)显示右心室收缩压(RVSP)为88 mm Hg。由于不符合每月肝功能检查，将波生坦改为马西坦。患者继续皮下输注曲前列尼38 ng/kg/min、他达拉菲40 mg / d、马西坦10 mg / d、螺内酯25 mg / d、地高辛125 mcg / d和华法林。

尽管医生的建议和多次咨询，病人还是怀孕了，并引用了宗教原因。在确认她想继续妊娠后，所有致畸药物如螺内酯、地高辛、华法林和马西坦停止使用，而他达拉非和曲前列尼继续使用。此外，她住院并从皮下注射曲普霉素过渡到静脉注射环氧前列醇。她在这个方案中做得很好，直到怀孕25周时，她以反复咯血和急性呼吸窘迫的主诉来急诊。她的呼吸频率为25/min，血压(BP)为110/65 mmhg，室内空气氧饱和度为86%。胸部检查无异常，双侧呼吸音相等且无附加，但在左胸骨边缘听诊收缩期2/6级杂音，心血管检查发现颈静脉扩张10厘米。

患者接受10升(L)鼻插管氧支持，获得动脉血气，pH为7.47,pCO₂27毫米汞柱和pO₂147毫米汞柱。额外的实验室检查，与她的vWD病史一致，显示血小板减少，血小板计数为75κ/μ因此，她被送进了重症监护病房(ICU)接受密切监测。入院后，她的超声心动图显示RVSP从妊娠13周时的80 mm Hg增加到120 mm Hg(图)1(一)和1 (b))．根据这些发现和她急性失代偿PAH的表现，咨询了母胎专家团队，并对她进行了连续的胎儿电子监护。同时，使用倍他米松和硫酸镁分别用于胎儿发育和预防癫痫。此外，还组建了一个专家团队，包括新生儿重症监护医师和心血管外科医生。

在妊娠26周时对胎儿进行连续监测，发现胎儿心动过缓，有加速和100 - 110次/分钟的中度变异性，但没有减速。由于担心进一步的代偿和对病人和胎儿迫在眉睫的危险，紧急剖腹产手术。

由于明显的血小板减少，手术是在全身麻醉下进行的，一个健康的男婴成功分娩。然而，在子宫切开术结束时，患者出现室性心动过速并心脏骤停。在15分钟心肺复苏(CPR)成功后，她被置于机械通气。因RHF沉淀，患者紧急行股-股静脉动脉(VA) ECMO维持生命。采用Seldinger技术，置入17-French动脉插管和21-French多期静脉插管，并启动完整的ECMO支持，流速为3.79 L/min，同时使用多种血管加压药物，包括5μG /kg/min多巴酚丁胺，0.04单位/min后叶加压素，9μG /kg/min去甲肾上腺素和米力农。在ECMO插入时同时放置一根Swan Ganz导管。血流动力学显示PAP为139/85 mm Hg，中心静脉压为11 mm Hg，肺动脉楔压为10 mm Hg，心脏指数(CI)为2.1 L/min/m²．该患者在重症监护室呆了很长时间，需要持续的变力药物和变时药物支持。她的病程因复发的心包积液和随后的心包填塞而进一步复杂化，为此需要进行心包开窗和咯血，需要支气管镜和烧灼。

ECMO的使用和PAH特异性治疗的重新启动缓慢改善了患者的血流动力学参数(图)2和表1)．PAH特异性治疗最初局限于静脉注射epoprostenol，但在LFTs正常化后，开始使用macitentan，随着PA压力逐渐下降至80 mmHg，血压改善，加入西地那非。她对血管加压药的需求量下降，逐渐减少。同时，ECMO的流速和通过VA ECMO的支持持续下降，她最终在术后第24天(POD)取消了ECMO支持。随着PA压力的更好控制和积极利尿，通气改善和她的吸入氧分数(FiO₂)需求下降。然而，由于插管时间过长和机械通气脱机失败，在POD 30行气管切开术。超声心动图显示RVSP为69 mm Hg，心输出量为4.3 L/min, CI为2.5 L/min/m²．转回SC曲前列菌后，于POD 101出院，治疗方案如下:氨布瑞森坦10 mg / d, SC曲前列菌胺30 ng/kg/min，西地那非20 mg / d 3次，螺内酯50 mg / d，地高辛62.5 mcg / d。

3.讨论

肺动脉高压的定义为:静息mPAP≥25 mmHg，肺动脉楔压(PCWP)≤15 mmHg，肺动脉血管阻力(PVR) > 3 Woods单位[3.- - - - - -5］．妊娠期间会发生一些生理变化，包括血管内血浆量、每搏量和心输出量的增加[1］．正常的肺血管对这些变化作出反应，通过血管扩张和招募以前未灌注的肺血管来降低PVR，以维持正常的mPAP [6，7］．然而，在患有PAH的孕妇中，由于内皮素激活增加以及一氧化氮和前列环素缺乏，肺血管系统缺乏这种反应的能力[6］．这增加了肺动脉高压患者已经受损的心肺系统的压力。由此导致的右心室衰竭和心血管衰竭是PAH孕妇高死亡率的主要原因[8］．

随着多环芳烃特异性治疗的使用，患有多环芳烃的非妊娠和怀孕女性的死亡率降低了[7］．目前的数据显示，多环芳烃孕妇的死亡率已从50%下降到17-33% [7，9- - - - - -14］．尽管死亡率有所下降，但这些患者的死亡率仍然很高，其中最高的死亡率发生在产后[15］．在几个失代偿肺动脉高压患者中，使用ECMO作为移植或恢复的桥梁已被报道[16- - - - - -18］．在这些患者中，不仅靶向药物治疗被证明是不充分的，而且全身血管扩张剂的作用可能会加重右室衰竭的恶化，并诱发即将发生的心源性休克。尽管有限，但在怀孕和产后心肺衰竭患者中使用体外生命支持的人数在过去五年中也在增加[19，20.］．在回顾的病例中，注意到总的孕产妇死亡率和胎儿死亡率分别约为70%和80% [21］．尽管如此，对于妊娠或产后PAH患者使用ECMO并没有指定的适应症，它一直局限于管理作为各种病理并发症而出现的心肺衰竭，不包括PAH [19- - - - - -21］．

因此，我们报告了一种处理产后PAH的新方法。正如我们的病例所证明的，在肺动脉高压压力达到峰值和孕产妇死亡率最高的时候，使用ECMO可以帮助稳定产后肺动脉高压患者。我们相信，这对成功管理妊娠或产后PAH患者复杂的血流动力学具有不可替代的作用。

目前，妊娠期PAH和产后状态的管理建议包括多学科团队的监测，包括PAH专家、高危产科医生、心胸外科医生和麻醉师，以及早期启动PAH特异性治疗和密切监测胎儿[7，13］．值得注意的是，虽然我们的患者有良好的结果，但PAH患者怀孕对母亲和胎儿都有很高的风险。这是正确的，特别是如果管理怀孕在一个有经验的PH中心是不可能或可访问的。因此，根据目前的指南，在诊断时，应该强烈劝阻肺动脉高压患者不要怀孕，同时建议使用有效的避孕方法。ECMO作为一种辅助工具尚未在这些高危肺动脉高压患者伴随RHF和心肺衰竭的管理中进行探索。与ECMO在分娩、围产期和产后相关的独特风险尚不清楚，可能存在高凝和出血。然而，正如本病例所证明的，ECMO在妊娠PAH患者中的应用值得进一步探索。

信息披露

本病例报告于2016年10月25日在美国胸科医师学会年会上发表。

的利益冲突

作者声明本手稿没有利益冲突。

参考文献

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