非伤寒沙门氏菌脓胸合并人类免疫缺陷病毒患者的支气管胸膜瘘

摘要

人类免疫缺陷病毒(HIV)患者接种非伤寒疫苗的风险增加沙门氏菌与一般人群相比。虽然nontyphoid沙门氏菌通常表现为肠胃炎，沙门氏菌在艾滋病毒患者中可以看到菌血症。我们报告一例播散沙门氏菌病一例HIV并发支气管胸膜瘘和继发性脓胸的患者。案例演示。一名40岁非裔美国男性HIV患者未接受高效抗逆转录病毒疗法，主诉全身无力、体重减轻、咳嗽、盗汗和无血、水样腹泻，持续4周。计算机断层扫描(CT)显示右上叶有一个大的、厚壁的空洞病变与胸膜腔相通，形成支气管胸膜瘘。胸穿刺术产生非伤寒杆菌生长沙门氏菌与脓胸一致的物种;他接受静脉注射头孢曲松治疗，放置胸管引流脓胸，每日2次滴注阿替普酶/多纳酶，连续3天。重复胸部CT显示为水气胸。病人随后接受了胸腔镜下脱皮手术。患者病情持续好转，随访胸部CT显示右侧气胸定位改善，右侧支气管胸膜瘘消失，空腔病变消失。讨论。我们描述了一个少数的发展支气管肺瘘和形成脓胸在播散沙门氏菌．脓胸并发支气管肺瘘可能导致胸膜内纤溶治疗失败，患者最终需要除抗生素外去皮。而沙门氏菌免疫功能低下患者可出现菌血症，肠外表现沙门氏菌脓胸和支气管胸膜瘘等感染并不常见。支气管胸膜瘘是肺切除术后最常见的并发症。结论．本病例突出了由于播散性肺部表现的不同寻常沙门氏菌以及与这些并发症相关的复杂的管理决策。

1.介绍

患有后天免疫机能丧失综合症(AIDS)的男性与一般男性相比，每年非伤寒沙门氏菌感染的发病率增加[1- - - - - -5］．胃肠炎约占感染的70%沙门氏菌，肠外表现较少见[6，7］．当局部,extraintestinal沙门氏菌感染确实会发生，通常是在沙门氏菌菌血症(7］．我们报告一例播散沙门氏菌病艾滋病患者并发支气管胸膜瘘继发。

2.例描述

摘要一名40岁非裔美国男性患者，主诉全身无力，意外体重减轻(一个月体重减轻60磅)，咳嗽，盗汗，无血的水样腹泻，持续约四周。患者的病史与高血压和多种药物滥用(包括烟草(10包/年吸烟史)和大麻)有关。他报告了之前的监禁史。他否认最近有过旅行或与动物接触的经历。他和母亲住在一起，他是母亲的主要照顾者。他否认在过去六个月内有过性行为。在急诊科，最初的生命体征是显著的心动过速与心率在120岁。入院时的体格检查显示为一名瘦弱、无毒的男性。心脏检查显示心动过速，无杂音或摩擦。肺检查示双侧下肺野呼吸音减少，右上肺野传出小管泡音。 His abdomen was soft and nontender. He had no focal neurologic deficits. Initial laboratory workup was significant for absolute CD4 count of 26 (3%). Urinalysis showed cloudy urine with 1+ blood, positive nitrite, 3+ leukocyte esterase, WBC >50/HPF, RBC 3-9/HPF, and many bacteria. Chest X-ray (CXR) (PA and lateral views) in the emergency department revealed a cavitary lesion with an air-fluid level within the anterior medial right hemithorax and a loculated hydropneumothorax along the right lateral lung base (Figure1）.CT胸部对比显示两个大的，厚壁的空洞病变起源于右肺实质，似乎沟通。小病灶可达5厘米，大病灶含气液面。这被解释为一个复杂的支气管胸膜瘘和相关的脓胸(图2）.他的治疗开始于静脉注射头孢曲松和甲硝唑。患者粪便PCR分离出a沙门氏菌物种。诊断性胸腔穿刺发现脓性液体，其中WBC 505,000(73%为分节性中性粒细胞，8%为淋巴细胞，19%为巨噬细胞)，RBC 0, pH 6.0，蛋白3.7,LDH 41,239，葡萄糖12。胸膜液体培养阳性沙门氏菌物种。由于脓胸的存在，放置右侧胸管，然后灌注组织纤溶酶原激活剂(r-tPA)和DNase，每天两次，连续三天。他的尿培养无伤寒沙门氏菌．腹部和骨盆CT造影显示腹部中央肠系膜内有两个边缘增强的低密度病灶(横切面2.9 x 3.8 cm，横切面3.2 x 4.5 cm)(图)3.）.CT引导下腹腔内引流至肠系膜脓肿，非伤寒沙门氏菌最终在医院的后期成长起来。由于免疫功能低下，影像学显示为空洞病变，抗酸杆菌(AFB)涂片和干扰素释放试验均为阴性。入院第4天，患者右侧胸管发现持续漏气。胸部CT无造影剂证实持续性右侧水气胸，小叶中央磨玻璃影伴肺嵌塞。在住院第10天，患者接受了右侧电视胸腔镜手术(VATS)，伴有去皮。胸膜剥离病理显示胸膜纤维化，局灶性慢性炎症和轻度炭疽。从去皮之日起，患者完成了额外的两周静脉注射头孢曲松的抗生素治疗。随访4个月，CT胸部显示右肺气胸改善但持续存在，右肺空腔病变消失。7个月时，CT显示右侧气胸完全消除(图)4）.

3.讨论

我们报告一例支气管胸膜瘘合并脓胸由播散性脓胸引起沙门氏菌病一名艾滋病患者没有接受高效抗逆转录病毒疗法。沙门氏菌引起脓胸的HIV患者很少被描述。Borgeet al。描述了一群感染艾滋病毒的脓胸患者，其中最常见的细菌是金黄色葡萄球菌还有革兰氏阴性杆菌。然而,沙门氏菌在这些患者中均未发现。23例患者中有6例有BP瘘，尽管住院时间增加了，但没有人需要手术[8］．这些病人往往有菌血症和多菌群。23例中有18例进行胸管造口术，平均14±41天。其他病人不需要胸管[8］．

在文献中，BP瘘发生在艾滋病患者中最常见的原因是耶氏肺孢子菌［9- - - - - -11］．我们对患者的脓胸进行了胸膜内r-tPA和DNnase的治疗，这已被证明对脓胸有效，但在我们的病例中未能解决脓胸[12］．我们假设支气管胸膜瘘导致胸膜内tPA和多纳酶治疗失败。在27例气胸(PTX)艾滋病患者队列中，10例有支气管胸膜瘘[11］．44例PTX患者中18例(41%)行单纯胸管造口术，2/8例(25%)行胸管造口胸膜粘连术，1/3例(33%)行开胸水泡切除胸膜粘连术。10名BP瘘患者中有8人通过海姆利克氏阀出院[11］．Wait和同事研究了接受溶栓治疗和VATS治疗的患者。他们的研究倾向于VATS，其成功率为91%，而链激酶组的成功率为44% [13］．Piccolo等人研究了胸膜内tPA和脱氧核糖核酸酶治疗脓胸的应用。他们发现这种联合疗法在不手术的情况下治愈了超过90%的患者[14］．

我们的病人最终需要VATS去皮来解决他的右侧脓胸和支气管胸膜瘘。我们怀疑患者由于肺部卡压和支气管胸膜瘘而继发的脓胸需要进行VATS去皮处理。手术治疗HIV患者脓胸有合理的成功率。在哈et al。在一组21例患者中，并发症发生率为28.5%，术后无即时死亡。CD4细胞计数< 200个/的患者μL更有可能需要手术切除，住院时间更长[15］．慢性、组织性脓胸可能需要开放性去皮，因为存在厚的内脏胸膜剥离，并伴有VATS去皮;然而，VATS勘探可视为一种合理的初步方法[16］．在这个病例中，通过VATS去皮成功地完成了致密的松解、胸膜粘连和胸膜剥离的切除。

4.结论

这个案例说明了传播的独特表现沙门氏菌病一名艾滋病患者没有接受高效抗逆转录病毒疗法。它也显示肺炎的几种并发症，包括脓胸、支气管胸膜瘘和肺嵌塞。除了抗生素和胸管置入外，我们还概述了使用胸膜内纤溶剂和VATS去皮术治疗这些并发症的方法。

的利益冲突

没有任何作者有任何利益冲突披露。

信息披露

病例报告摘要已在CHEST全国会议上提交。这份手稿还没有提交给任何其他期刊。

致谢

这已在2017年CHEST会议上作为摘要提出。

参考文献

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