原发性肺阿米巴病并发多囊脓胸

摘要

阿米巴病是一种由原生动物引起的寄生虫感染痢疾阿米巴．虽然大多数感染是无症状的，但该病临床上可表现为阿米巴痢疾和/或以阿米巴肝脓肿形式的肠外侵犯，或其他更罕见的表现，如肺、心脏或大脑累及。我们在此报告一位24岁男性，有唐氏综合征病史，表现为严重右侧肺炎并发多囊性脓胸，对常规药物治疗有抵抗。进一步的检查显示胸腔积液阳性大肠阿米巴囊肿和营养体。患者被诊断为原发性胸膜肺阿米巴病，经手术引流及甲硝唑治疗后反应迅速。在流行地区的患者中，所有医生都应高度怀疑阿米巴病是肺部疾病的病因。

1.介绍

阿米巴病发生在世界范围内;据估计，每年约有4000万至5000万人患结肠炎或肠外疾病，其中4万人死亡[1］．在发展中国家，由于社会经济条件和卫生水平较差，这一发病率不成比例地增加。在大多数情况下，感染尚未出现症状;临床上可表现为肠道疾病，很少表现为肠外侵犯，如肝脓肿、胸膜肺、心脏或脑疾病。肺部是肠外感染的第二大常见部位，胸膜侵犯占浸润性疾病患者的2-3%。

2.案例展示

患者为24岁男性，有唐氏综合征病史，因发热(39.5°C)、咳痰、气短、右侧胸痛10天后由其兄弟从也门带至我院。几天后，他被发现吃了一个三明治，这个三明治藏在他家后院的有机肥料土壤里。他被送到我们在约旦的医院后，他的一个疗程莫西沙星的假设诊断为获得性肺炎。

在就诊时，他仍抱怨相同的症状，并否认有黄疸、腹痛、恶心、呕吐或腹泻。体检时，他警觉，定向，出汗，呼吸困难。他的生命体征如下:体温38.3℃;脉搏110 bpm;呼吸频率26次/分;血压90/45 mmHg;和O₂%的房间空气。他的嘴唇开裂，舌头突出，口咽粘膜发红，干燥。胸部检查显示入气量明显减少，可触性声带颤振，右侧有噼啪声和轻微哮鸣，心音正常，无杂音或摩擦或疾驰。腹部柔软无压痛，无器官肿大迹象。

他立即用体外受精和补氧复苏;胸部x线显示右侧肋膈角闭塞，右肺移位(图)1）.CT扫描显示右侧胸腔积液，主要在侧面和斜裂处有袋状物，多发气泡伴气液面，右侧中、下叶局部不张并内侧移位(图)2）.腹部超音波及CT检查未见明显肝脏病理改变。

他被诊断为右侧肺炎并发多囊性脓胸，并接受了开胸引流、去皮及置胸管手术。光显微镜检查胸膜液和支气管肺泡灌洗样本显示痢疾囊肿和营养体。微生物学检查显示抗酸染色阴性或真菌感染。有氧和无氧血培养均无生长。

结肠镜检查和活检显示混合炎症浸润，提示感染没有阿米巴原虫。粪便分析×3也呈阴性痢疾囊肿或营养体。由于无法进行血清学测试，所以没有进行血清学测试。

甲硝唑750 mg，每日3次;由于约旦无法获得luminal剂，所以没有给予。经过48小时的抗生素治疗，他的临床情况明显改善。经过一个月的随访，他已无症状，并返回也门。

3.讨论

阿米巴病是世界卫生组织(世卫组织)和泛美卫生组织(泛美卫生组织)定义的一种原虫寄生虫感染痢疾阿米巴不管症状。它被认为是世界上第三大最常见的寄生虫感染，每年约有5亿人感染，是寄生虫相关死亡的主要原因，每年死亡人数超过10万人。这种原虫感染在社会经济和卫生条件恶劣的亚热带和热带国家的患病率特别高，而在资源丰富的国家，感染可能在前往流行地区的旅行者和来自流行地区的移民中看到[2- - - - - -5］．

大多数的痢疾感染是无症状的。影响感染是否导致无症状或侵袭性疾病的因素包括大肠阿米巴菌株和宿主因素，如遗传易感、年龄和免疫状态，其中年轻、怀孕、皮质类固醇治疗、恶性肿瘤、营养不良和酗酒被认为是严重疾病的危险因素[4］．

阿米巴病的临床表现通常以侵犯肠道为急性或亚急性结肠炎的形式出现，症状从轻度腹泻到严重痢疾引起腹痛、腹泻、血便，再到暴发性阿米巴结肠炎。它也可以表现为阿米巴肝脓肿形式的肠外疾病，甚至更罕见的肺、心脏和大脑累及。

肺胸膜并发症(如胸腔积液、肺脓肿和罕见的胸膜脓胸)是第二常见的肠外并发症;阿米巴肝脓肿患者中有7-20%会发生这种情况，侵袭性疾病患者中有2-3%会发生这种情况[6］．胸膜肺阿米巴病的表现是可变的，取决于肺受累的类型，是原发性模拟支气管肺炎或结核病，还是继发破裂导致特征性化脓性综合征。最常见的症状包括疼痛、咳嗽、咯血和呼吸困难。疼痛可能是胸膜炎或局限于右上象限。咳嗽可以是非生产性的，但更多的是与咳出物质有关，从少量的痰到大量的阿米巴脓液。如果出现肝支气管瘘，患者可咳出坏死物质，其中包括肝脓肿内容物;这种材料可能具有红褐色或“凤尾鱼酱”外观[1］．

胸部阿米巴病的理论机制如下。首先，阿米巴肝脓肿通过横膈膜直接破裂，感染通常扩散到肺部。其次，感染可能通过血行或淋巴扩散直接从原发性肠道病变传播到胸部。最后，吸入含有包囊的灰尘大肠阿米巴也是一个假设的路线(在我们的例子中是最有可能的路线)[6，7］．

胸膜肺阿米巴病容易与其他疾病混淆，使鉴别诊断相当复杂，包括但不限于(1)肺结核、(2)细菌性肺脓肿、(3)肺癌、(4)在流行地区，疟疾和血吸虫病被认为是导致寄生虫死亡的常见原因，可表现为持续发热和肝脏或肺部疾病[8，9］．

胸膜肺阿米巴病的诊断可通过临床表现和影像学表现得到支持，如最常累及右下叶和中叶的均匀混浊或空化病变，右半膈抬高，基底肺浸润灶性肺不张，以及胸腔积液。在影像学研究提示性发现的情况下，应进行确认性血清学或抗原检测，可能还应补充粪便显微镜检查或粪便抗原检测[10，11］．

光镜检查通常可以通过直接的、浓缩的和/或永久染色的涂片来鉴别特征性的滋养体和囊肿。鉴于微生物可能间歇性出现，即使重复检查，来自播散性疾病病人的标本也可能不含囊肿和滋养体[5］．免疫试验如间接血凝试验(IHA)和酶联免疫吸附试验(ELISA)大肠阿米巴抗体具有高敏感性的特点。血清学试验的主要缺点是，除非检测到IgM，否则不能区分过去和现在的感染;IgM抗体大肠阿米巴都是短期的，很少被发现。相反，IgG抗体寿命长，但在流行环境中非常普遍。基于重组的新的血清学检测方法大肠阿米巴抗原已经被开发出来;这种化验在流行地区可能特别有用[5，12］．

一般来说，阿米巴胸腔积液应抽吸。引流胸腔积液经引流和抗菌治疗后迅速消退，其中包括甲硝唑(750 mg，每日3次口服，持续7至10天)或替硝唑(2 g，每日1次，持续5天)[13］．大多数患者对治疗结束前症状消失的单一疗程有反应。在极少数情况下，由于在最初的治疗方案后不能完全解决问题，需要第二疗程。也可以使用腔内药物，如巴洛霉素(25-30 mg/kg/天，分三次口服，连续7天)、二碘羟喹(650 mg，每日3次口服，连续20天)或糠酸二氧胺(500 mg，每日3次口服，连续10天)来消除腔内囊肿。

阿米巴胸膜脓胸的死亡率高达16%，如果肝脓肿破裂进入胸膜腔，死亡率可增加到42%。脓胸需要胸管开胸和去皮术以防止复发和慢性感染[8，10，14］．

总之，胸膜肺阿米巴病是第二常见的肠外并发症，可以很容易地治疗引流和抗菌治疗。吸入含有包囊的灰尘大肠阿米巴是原发性感染的可能途径。在流行地区的患者中，所有医生都应高度怀疑阿米巴病是肺部疾病的病因。

相互竞争的利益

两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。

参考文献

1. D. Kennedy和O. P. Sharma，“49岁男性咯血:一种不寻常的散发疾病表现，”胸部第98卷第1期5，第1275-1278页，1990。视图:出版商的网站|谷歌学者
2. “世卫组织/泛美卫生组织/联合国教科文组织报告。与阿米巴病专家进行磋商。墨西哥城，墨西哥，1997年1月28-29日，”流行病学公告第18卷第2期1，第13-14页，1997。视图:谷歌学者
3. C. Ximénez, P. Morán, L. Rojas, A. Valadez，和A. Gómez，“阿米巴病流行病学的重新评估:最新情况”，感染，遗传与进化，第9卷，第5期。6, pp. 1023-1032, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
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11. b·s·普里特和c·格雷厄姆·克拉克，《阿米巴病》梅奥诊所的公报，第83卷，第83期10, pp. 1154-1160, 2008。视图:出版商的网站|谷歌学者
12. S. L. Stanley Jr.， T. F. Jackson, L. Foster和S. Singh，“抗体对重组反应的纵向研究痢疾阿米巴阿米巴肝脓肿患者的抗原美国热带医学和卫生杂志，第58卷，第2期4, 1998。视图:谷歌学者
13. 冯兆麟及t.l。替硝唑:一种硝基咪唑类抗原虫剂临床治疗第27卷第2期12，页1859-1884,2005。视图:出版商的网站|谷歌学者
14. K. R. Kubitschek, J. Peters, D. Nickeson, and D. M. Musher，“表现为胸膜肺疾病的阿米巴病”，西方医学杂志，第142卷，第2期。2，第203-207页，1985。视图:谷歌学者

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