囊性纤维化患者的肺诺卡菌病

摘要

诺卡氏菌属Spp.是低毒力的细菌，通常在免疫缺陷的宿主中引起感染，肺部是大多数病例的主要感染部位。囊性纤维化患者的肺部疾病的特点是频繁和进行性细菌感染。的报道诺卡氏菌属CF的spp分离在文献中很少见，可能代表定殖或活动性感染，其意义和最佳治疗尚不清楚。我们报告迄今为止的第二个病例诺卡氏菌属transvalensis免疫功能良好的CF患者肺部感染，18岁以下儿童首次肺部感染。

1.背景

诺卡氏菌属革兰氏阳性，低毒力细胞内细菌在世界范围内的土壤中发现，最常引起免疫缺陷宿主的机会性感染。据估计，美国每年的发病率为1000例，尽管发病率正在上升[1］．诺卡病的危险因素包括糖皮质激素使用、静脉药物使用、既往移植、获得性免疫缺陷综合征和潜在肺部疾病，包括慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化和矽肺[2］．有免疫能力的宿主占感染病例的10-50% [3.］．疾病范围各不相同，包括肺、神经和/或皮肤累及。肺部是三分之二病例的原发感染部位，影像学表现从小结节到双侧空洞浸润[3.］．

囊性纤维化(CF)是一种常染色体隐性疾病，由氯离子通道突变导致多器官受累，肺部表现是发病率和死亡率的主要贡献者。粘稠的分泌物和慢性阻塞导致细菌定植和急性和慢性感染。细菌种类影响不可逆肺部疾病的进展，并极大地影响该患者群体的发病率和死亡率，尽管他们的免疫能力。最初的殖民者包括金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌与铜绿假单胞菌在病程后期出现的[4］．孤立的报道诺卡氏菌属在美国，CF中痰培养中sp.的情况非常罕见，这就提出了一个问题:CF中频繁和积极的抗菌药物使用是否会限制该微生物的广泛生长[5- - - - - -9］．

CF和诺卡氏菌属spp充满了困难。诺卡氏菌属spp在文化媒体上发展缓慢，难以捉摸。进一步复杂化的评估是，对CF患者的这种微生物的毒性及其在肺微生物群中的作用缺乏了解诺卡氏菌属sp.似乎代表着未知临床意义的定殖，而不是主动感染[5- - - - - -8］．肺诺卡氏菌属CF中spp.感染的报道很少，因此，预后和最佳治疗尚未明确[7，10- - - - - -12］．这里我们提出一个案例诺卡氏菌属transvalensisCF患儿的免疫能力。

2.病例报告

一名9岁女性CF(纯合子Q890X突变)因疲劳、咳嗽和发烧(Tmax 40°C)从外部医院入院。基线时，她的cf相关肺部疾病得到很好的控制，健康时一秒平均用力呼气量(FEV1)为93%。她最近因CF恶化而住院，痰培养呈甲氧西林耐药阳性金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌(表1)．既往病史为胰脏功能不全和慢性过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)阳性，经两个月前的强的松龙疗程后病情得到良好控制。她和几只驯养的动物住在一个牧场上，但不从事有关的野外工作诺卡氏菌属曝光。

入院时，她继续服用头孢曲松，门诊方案包括吸入妥布霉素、伊曲康唑、阿奇霉素、多纳酶、乙酰半胱氨酸和支气管扩张剂及背心治疗。包括全血细胞计数、肝功能和化学检查在内的实验室工作均无显著性变化，调整后的中性粒细胞计数在正常范围内。住院第一天，她出现缺氧和呼吸急促，需要补充氧气。体格检查发现一年轻女孩有轻微的呼吸窘迫，右侧呼吸音减少，双侧肺区有粗糙的噼啪声，无喘息或喘鸣。她有非生产性咳嗽，完全吸气受到右侧腹痛的限制。她剩下的考试成绩平平。胸片显示新的右下叶实变。她开始使用万古霉素，但尽管扩大了覆盖范围，她仍继续发烧至40.4°C，并主诉胸膜炎性胸痛。在住院的第一天和第二天，她的耗氧量增加了。胸部CT示多灶性肺炎(图1)．初步痰培养呈阳性诺卡氏菌属种、血培养均为阴性。从这些培养物中未分离出其他生物体。鉴于尽管广泛的抗生素覆盖和影像学结果，但仍有持续的症状诺卡氏菌属spp被认为是活动性感染而不是定殖。

抗生素覆盖转为静脉注射磺胺甲恶唑/甲氧苄啶(15 mg/kg/天)，24小时内发烧消退，呼吸状况改善，停止供氧。因为某些地方的抗生素耐药性很高诺卡氏菌属物种，抗生素的双重覆盖被提出。开始静脉注射利奈唑胺(30 mg/kg/天)给予良好的药敏谱诺卡氏菌属体格检查未发现皮肤受累的证据，脑MRI排除中枢神经系统诺卡菌病。物种形成的数据返回诺卡氏菌属transvalensis对阿莫西林-克拉维酸、利奈唑胺、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶敏感，对阿米卡星耐药。她耐受14天静脉滴注利奈唑胺和19天静脉滴注磺胺甲恶唑/甲氧苄啶，能量和呼吸状况缓慢改善。在治疗的第一周，她有严重的恶心，导致体重下降3公斤(体重的8%)。重复痰培养阴性诺卡氏菌属与基线相比，肺功能下降，第一胎FEV1最低点为50%。患者在口服磺胺甲恶唑/甲氧苄啶和阿莫西林克拉维酸(30 mg/kg/天)两周后出院，随后口服磺胺甲恶唑/甲氧苄啶3个月疗程。住院期间因恶心，磺胺甲恶唑/甲氧苄啶剂量减少至11mg /kg/d。

重复培养1个月后仍为阴性诺卡氏菌属spp.和FEV1改善至76%。两个月时胸片显示持续不透明，FEV1仍低于基线，为85%。她接受了支气管镜检查以检查肺部的持续性表现，培养结果再次为阴性诺卡氏菌属她完成了3个月的磺胺甲恶唑/甲氧苄啶疗程，此时她的肺功能恢复到基线水平，FEV1为95%。免疫缺陷检查为阴性，6个月时胸部CT显示无肺内改变。

3.讨论

CF患儿表现为诺卡氏菌属sp .感染是罕见的，但最近Rodriguez-Nava等人和Thorn等人的报告表明，越来越多的人意识到以前的数据表明的挑战诺卡氏菌属sp .作为免疫缺陷成人的病原体[3.，7，8］．这些更大规模的研究显示，患者存在定殖感染和活动性感染，由于CF中存在潜在的肺病理，且痰培养中多种病原体的频繁生长，这可能很难区分，导致临床是否需要治疗存在争议[7］．这些研究的作者提倡当症状出现时进行治疗诺卡氏菌属spp单独被隔离或当症状持续在多种病原体的背景下，尽管广泛的抗生素覆盖。

肺诺卡菌病的标准治疗包括磺胺甲恶唑/甲氧苄啶，尽管也有耐药性的报告病例[3.，7］．治疗时间通常为3-6个月，但未标准化，并根据临床病程和共病而异[3.］．在CF患者中诺卡氏菌属细菌感染，抗生素持续时间从15天到6个月以上。大多数患者接受磺胺甲恶唑/甲氧苄啶单独或与阿莫西林-克拉维酸、克拉霉素、环丙沙星、头孢他啶或阿米卡星等其他药物联合用药[7，10- - - - - -12］．也有单独使用利奈唑胺的治疗[6］．唯一的先前报告诺卡氏菌属transvalensis1例CF患者经2周静脉注射磺胺甲恶唑/甲氧苄啶和利奈唑后口服1周口服利奈唑和4周口服磺胺甲恶唑/甲氧苄啶成功治疗[10］．

我们的病例报告是第二次报告诺卡氏菌属transvalensis在美国，一名CF患者和一名18岁以下的儿童中首次使用。这亚种诺卡氏菌属在小鼠中被鉴定为比更普遍的诺卡氏菌属的小行星亚种(13］．这种亚种的患者更有可能出现更严重的症状负担，但一般的易感性模式是有利的，仅对阿米卡星的常见耐药性为18% [14］．与这种微生物相关的发病率和死亡率通常仅限于从肺系统传播，这在免疫能力强的患者中很少见。此外，由于血液培养的生长几乎普遍为阴性，因此几乎不可能对扩散进行评估[13］．值得注意的是，在成人文献中有一例报告描述了存在ABPA的肺诺卡菌病，正如我们的患者一样，这可能表明需要治疗[15］．口服糖皮质激素以前被认为是诺卡菌病发生的危险因素[3.];然而，目前尚不清楚是否ABPA或其治疗是一个危险因素NocardialCF定植或感染。

的影响诺卡氏菌属种虫害和特别诺卡氏菌属transvalensis肺组织的定植是未知的，因此很难确定无症状患者是否需要抗菌治疗。此前已经对CF患者的微生物负担进行了研究，证明需要根除某些微生物，但这还没有被证实诺卡氏菌属spp。16］．以前的研究已经证明并发症状的严重性增加诺卡氏菌属种虫害和假单胞菌Spp.感染，尽管这种观察是严格的临床性质[17］．

CF患者肺系统的微生物群多样且脆弱。虽然我们提倡抗菌药物管理，但我们认为治疗诺卡氏菌属transvalensis对于CF患者的治疗是必要的，因为我们的患者和之前报道的病例都有活动性感染。更大的症状负担和合并感染之间的联系假单胞菌结合更大的毒性诺卡氏菌属亚种足以保证治疗，特别是对于不易耐受肺部损伤的CF患者。此外，根据文献综述以及我们和Aravantagi等人的研究结果，我们主张在急性住院期间，采用3个月的磺胺甲恶唑/甲氧苄啶疗程(最初通过静脉注射，然后PO)，同时静脉注射利奈唑胺[10］．

这种情况的罕见性和复杂性都是独一无二的。我们寻求突出我们的案例和最近的文献在增加的报告诺卡氏菌属过去20年免疫能力强的CF患者的sp .定植和感染[18］．

4.结论

我们的报告旨在强调抗菌治疗对CF患者的重要性诺卡氏菌属transvalensis由于这种生物体的毒性似乎比其他生物体更大，所以感染诺卡氏菌属最后，我们还想了解CF中ABPA的诊断与病情发展之间可能的相关性诺卡氏菌属种虫害感染。

同意

发表本病例报告及任何随附图片均需征得患者的书面知情同意。

利益冲突

所有作者否认在本案例报告的制作中存在任何经济或非经济利益冲突。

作者的贡献

Lucy Schoen和Jonathan D. Santoro对这篇论文的写作、文献综述和案例管理做出了贡献。Sumit Bhargava和Carlos Milla对该报的编辑评论、文献综述和修订作出了贡献。所有作者都批准了这篇论文的最终版本。

参考文献

1. B. L. Beaman, J. Burnside, B. Edwards, W. Causey，《1972-1974年美国诺卡感染》，传染病杂志第134期3，页286-289,1976。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. P. R. Georghiou和Z. M. Blacklock，“昆士兰州诺卡氏菌的感染:102个临床分离株的综述”，澳大利亚医学杂志第一百五十六卷第一百五十六期10，第692-697页，1992。视图:谷歌学术搜索
3. E. R. Lederman和N. F. Crum，“诺卡菌病的病例系列和重点回顾:临床和微生物方面，”医学，第83卷，第83期5，页300 - 3134,2004。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. R. L. Gibson, J. L. Burns，和B. W. Ramsey，“囊性纤维化肺部感染的病理生理学和管理，”美国呼吸和重症监护医学杂志第168期8，页918-951,2003。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. M. I. Barrio, M. C. Martínez, C.普拉多斯，R. M. Girón, L. Maiz，和M. T. Martínez，“隔离诺卡氏菌属囊性纤维化患者的物种Archivos de Bronconeumologia，第44卷，第5期。2，第109-112页，2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. R. Lumb, H. Greville, J. Martin, N. Sangster, and M. Holmes，“从三个囊性纤维化患者中分离出的小孢子诺卡菌”，欧洲临床微生物学与传染病杂志第21卷第2期3，页230-233,2002。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. rodrigez - nava, S. Durupt, S. Chyderiotis，“一项法国多中心研究和肺动脉诺卡氏菌属囊性纤维化患者的spp。医学微生物学和免疫学, 2014年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. S. T. Thorn, M. A. Brown, J. J. Yanes et al，“囊性纤维化中的肺诺卡菌病”，囊性纤维化杂志，第8卷，第2期5，页316-320,2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. C. Colombo和J. Littlewood，“欧洲护理标准的实施:最先进的，”囊性纤维化杂志， vol. 10, supplement 2, pp. S7-S15, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. A. Aravantagi, K. Patra, M. Broussard, and K. Jones， " A case of诺卡氏菌属transvalensis19岁囊性纤维化患者的肺炎肺印度，第29卷，第2期3，页283-285,2012。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. y·巴勃罗和t·阿瑟，"本月最佳病理病例"儿科和青少年医学档案第一四八卷第一百四十八期2，页209-210,1994。视图:谷歌学术搜索
12. F. Bittar, N. Stremler, j . p。Audié等，“囊性纤维化患者的镰状诺卡氏菌肺部感染:1例报告，”医学病例报告杂志， 2010年第4卷第84条。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. H. C. Gugnani, I. C. Iboko, and S. E. Ikerionwu， "致病性诺卡氏菌属transvalensis实验室的老鼠。”Mycopathologia，第96卷，第2期2，第79-86页，1986。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. M. M. McNeil, J. M. Brown, P. R. Georghiou, A. M. Allworth, and Z. M. Blacklock， "由于诺卡氏菌属transvalensis:临床谱和抗菌治疗，"临床感染疾病，第15卷，第5期。3，第453-463页，1992。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. B. Sharma, G. Ghosh, U. Kamble等，“过敏性支气管肺曲霉病并发诺卡菌病”，肺科病例报告， 2012年第1期，文章编号758630,5页，2012年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. S. H. Pattison, G. B. Rogers, M. Crockard, J. S. Elborn，和M. M. Tunney，“CF肺病原体的分子检测:现状和未来潜力”，囊性纤维化杂志，第12卷，第2期3, pp. 194-205, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. J. Beucher, C. Belleguic, G. Brinchault, E. Deneuville, p - y。Donnio，和Roussey先生，”诺卡氏菌属farcinica囊性纤维化患者的感染呼吸疾病杂志第27卷第2期1, pp. 76-79, 2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. J. Ambrosioni, D. Lew和J. Garbino，“Nocardiosis:更新的三级中心的临床回顾和经验，”感染第38卷第2期2，第89-97页，2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权所有©2015 Lucy Schoen等人。这是一篇发布在知识共享署名许可协议，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，但必须正确引用原作。