缺氧:一个不寻常的原因与特定的治疗

文摘

缺氧是一个公认的结果静脉血掺杂产生的从右到左心脏内的分流。右向左分流通常是与肺动脉压力高或改变血液流动的方向由于胸腔的解剖异常。手术或经皮关闭仍存在争议;然而人们常常表现为患者提供临床后遗症可能会造成矛盾栓塞次要右向左分流。我们报告两个缺氧和呼吸困难患者由于右至左分流通过卵圆孔未闭(卵圆孔未闭)和静脉外加剂在缺乏肺动脉压力升高或其他诱因如肺切除术或横隔膜的弱点。经皮闭包卵圆孔未闭的自动定心的Amplatzer设备导致缺氧和症状相关。

1。介绍

缺氧由于心房内沟通和右至左分流血液并不少见,与肺动脉压力高。一般较少,右至左分流可以发生在正常肺动脉压力的存在结构畸形的胸腔1- - - - - -4]。我们描述两例缺氧和呼吸困难由于右至左分流通过卵圆孔未闭(卵圆孔未闭)在缺乏其他诱发胸廓畸形。这些患者接受经皮关闭Amplatzer隔遮光板装置解决缺氧和呼吸困难。

2。案例报告

2.1。案例1

一位78岁女性终身不抽烟史的多种健康问题,包括蒂娅,被转移到我们的设施与最近发作和软弱。她MRI显示急性左路中枢神经系统缺血性改变,与急性缺血性梗塞一致。支持性护理她决议的神经症状,但她仍然缺氧。动脉血气获得10升/分钟的显示PaO补充氧气₂36岁的帕₂37,pH值为7.47和氧饱和度为70%。回顾历史,这种缺氧可能是长期病人的家庭报道她有一种感觉“没有足够的空气”的前几个月。她的家人还报道,病人使用家庭成员的脉搏血氧计在家里和她的“血氧”是在78%到88%范围内。CT血管造影的胸部没有透露血栓栓塞疾病或另一个发现可以解释她的缺氧。在住院病人仍低氧在仰卧位和直立位与氧饱和度在70%左右。在O呼吸100%的氧气₂饱和未能改善。持续缺氧的病人接受机械通气。

持续缺氧,多个tia的历史,和中风,右至左分流的可能性被认为是。与激动葡萄糖经胸廓的超声心动图表现出大右到左心脏内的并联在心房水平持续腔静脉瓣(见讨论)。右心导管证实肺动脉压力在正常范围内(16/4,平均8)。缺陷是气球在15毫米大小。18毫米Amplatzer隔遮光板部署技术指导下使用经皮导管关闭(数字1(一),1 (b),1 (c))。术后,病人迅速解决她缺氧,立即拔管。她于术后第四天出院。在一个月的随访中她报道显著改善能源和活动水平和超声心动图显示关闭设备位置很好。她没有缺氧或需要补充氧气。在6个月随访她继续做好不需要任何补充氧气。

2.2。案例2

一个63岁的女性被称为肺诊所阴险出现呼吸困难。病人有多种健康问题,包括与强的松治疗炎症性肠病不同从10到60毫克/天,高血压,甲状腺功能减退,消化性溃疡疾病,一个遥远的下肢深静脉血栓形成的历史。她也用持续正压通气在晚上阻塞性睡眠呼吸暂停与良好的控制她的症状。

她逐渐出现呼吸困难在一年之前,它已经发展到她无法完成日常生活活动没有呼吸急促。她不是缺氧在休息室内空气氧饱和度为95%。她的身体检查的。她的肺量测定法是唯一的异常预测呼气储备的4%。扩散能力是在正常范围内。动脉血气分析显示PaO₂66年,帕₂38,pH值为7.41。CT扫描的胸部HRCT、吸气和呼气的电影,和CT血管造影并没有显示肺实质疾病。超声心动图显示正常的左心房,右心房和右心室和左心室射血分数为43%。有轻微的扩散运动功能减退和多巴酚丁胺超声心动图压力并没有显示区域壁运动异常或瓣膜病。她的症状是与肺成比例的异常,左和右心导管术完成。左心导管证实冠状动脉正常的和温和的LV功能障碍。PA压力21/7毫米汞柱,PAOP是正常的。心输出量热稀释法方法获得的5升/分钟。PA饱和度为69.4%。

作为她的症状恶化与泡沫研究做超声心动图显示早期出现泡沫的左心房暗示心内分流。右向左分流了三通。在她的心率增加多巴酚丁胺和阿托品,显著增加的程度的右向左分流是对比注射。在经导管闭合卵圆孔未闭的缺陷被发现的大小7毫米大小的气球。12毫米的缺陷关闭Amplatzer隔遮光板装置无残余分流,彩色多普勒的过程。关闭后,她明显改善运动耐量和O₂饱和度。连续超声心动图并未透露分流的复发或位移的关闭装置。

3所示。讨论

在子宫内,卵圆孔未闭的通路生理右向左分流。与肺循环建立出生时,关闭功能和随后的解剖。卵圆孔未闭可以发现高达30%的成年人在尸检系列(5),但常常被认为是无症状的。然而卵圆孔未闭可能导致病理事件如脑血管、系统性栓塞和潜水事故。缺氧是一种罕见的后遗症没有诱发异常,将底层的卵圆孔未闭的认可。虽然缺氧导致的高从右向左分流肺动脉压力很容易被识别,右至左分流的正常肺动脉压力不常见。这些病例的病因是独一无二的缺氧的治疗导致了显著的改善。这两种情况下可能有卵圆孔未闭较长的时间,比观察缺氧。在下一节中所述,我们推测,回到右心房的血液的流动可以优先得到指向卵圆孔未闭,缺氧的可能机制。报道了优先流对卵圆孔未闭与解剖学变化和右心房的畸形由于年龄,从膈上升影响,胸腔积液,升主动脉的变化。

3.1。卵圆孔未闭的临床相关性

使用对比超声心动图,卵圆孔未闭可以检测到在5 - 20%的成年人6),通常是无症状的。使用并发与对比可以检测到60%的卵圆孔未闭和咳嗽试验检测78%的卵圆孔未闭的时候发现心脏导管插入术。卵圆孔未闭的存在在健康成年人可能没有临床意义。然而,缺氧由于卵圆孔未闭的结果静脉血掺杂二次右向左分流。许多机制提出了发展的右向左分流血液在成人与卵圆孔未闭。心脏的压力在右边可以增加创建一个梯度在卵圆孔未闭。此外,右至左分流与附近正常肺动脉压力被公认的肺切除术(特别是在设置1,2],膈麻痹[3],或海拔对偏侧膈[4),脊柱后侧凸3,7),变形的心房腔置平,升主动脉扩张[8)和阻塞性睡眠呼吸暂停9]。甚至会发生在这些情况下右至左分流与正常肺动脉压力或缺乏永久梯度之间的左和右心房由于卵圆孔未闭优先流的血流量有或没有一个过度开发咽鼓阀(阀的胚胎残余静脉窦)指导流动在卵圆孔未闭(10]。然而右至左分流的确切机制在正常的心脏压力仍不确定(11]。房间隔可能流离失所的水平位置,以便心房缺陷直接放置符合下腔静脉的血流量(12]。右向左分流也可以发生在缺乏高设置的肺动脉压力梯度在卵圆孔未闭的房车梗塞[13,14)或与右心室充盈障碍(15三尖瓣狭窄和右心房粘液瘤。一个收缩期atrium-left心房梯度被描述(16,17),同时测量压力的心房可以建立一个梯度的存在。异常氧化在直立位置,“orthodeoxia-platypnea综合症”,或未能正确与增加FiO血氧不足₂氧气应该提高右至左分流的怀疑18]。高度怀疑的心理指标是必要的,发生呼吸困难的模式而著称。测量动脉血气的正直和懒散的职位应该orthodeoxia文档。进一步的检查应包括评价心脏内的或extracardiac分流。

3.2。治疗卵圆孔未闭

经皮设备的出现使得非手术闭合卵圆孔未闭的一个有吸引力的选择,尤其是在其他患者并存状况呈现他们可怜的候选人手术。许多中心单一和多中心报告的经验发表在卵圆孔未闭封。几种不同的设备使用过程的成功率和较低的并发症发生率(99 - 100%19]。长期耐久性可用的设备也很好,故障率低15年(20.,21]。目前Amplatzer,戈尔HELEX CardioSeal隔遮光板是三个设备批准经导管关闭由心房中隔缺损有在美国和卵圆孔未闭。

三个随机路径(22- - - - - -24)评估死亡,中风和TIA和一个试验评估偏头痛(25)没能证明关闭而产生的有利影响治疗。然而,考虑到事件率很低,这些轨迹有足够的长期随访显示优势或有足够的患者人群展示的好处。雾和结试验也用STARFLEX技术,这是与血栓形成率增加有关设备现场30天(26,27]。的历史矛盾栓塞与神经仍被视为影响视为关闭卵圆孔未闭。诊断右至左分流可以建立注射对比剂的下腔静脉与右心房的结显示完整的左心房填通过卵圆孔未闭。关闭卵圆孔未闭,消除重大分流病人可能受益立即当没有其他替代医疗管理是可用的。

Amplatzer ASD闭塞设备使用在这两种情况下是一个self-expanding双盘假肢的镍钛诺网相连的短连接的腰(28]。该设备是拧到交付之间通过一个预制鞘大小的电缆和6 - 12名法国籍。的腰部分设备用于self-center设备在部署期间。聚酯补丁缝在磁盘和中央支架和咬合血流通过设备。隔遮光板装置可从4 - 40毫米(腰围)。筛状设备非常狭窄的左右心房盘之间的联系,优先用于卵圆孔未闭与很长的管状连接关闭。筛状装置可在18、25和35 mm大小(心房盘大小)。理想的经皮关闭ASD大小要有充分的公司和利润率二尖瓣,静脉cavae,和主动脉的基础。卵圆孔未闭闭包大多使用筛状设备执行在有意识的镇静和使用心脏内的超声心动图的指导下在心导管实验室。并发症经导管关闭设备栓塞或错位,心律失常,心肌梗死,心包积液,髂静脉解剖,腹股沟血肿,瞬态ST段抬高,AV块,TIA是极其罕见的。

4所示。结论

心脏内的分流在缺氧的卵圆孔未闭是一种不常见的原因要求高度怀疑的心理指标的诊断缺乏矛盾栓塞的历史。经皮经导管关闭关闭卵圆孔未闭是一个可行的选择,特别是在高手术风险的病人。并联的复发是不常见的,和长期的结果是未知的超过15年全球由于最近引入的这些设备。在长期随访的一项研究中,有一个重要区别医疗设备和药物治疗脑血管的终点效应,特别是在蒂娅,这表明有卵圆孔未闭长期关闭。此外,所有的研究到目前为止使用人口较年轻(平均年龄小于60岁),并没有检查药物治疗的副作用,那就是,大量出血。这将表明,卵圆孔未闭的关闭将患者相比,药物治疗中获益。更多的经验和完善的设备,它可能是一个可行的治疗在精心挑选卵圆孔未闭的患者带来生理后果形成心内分流。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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