快速启动,滴定法,从静脉口服Treprostinil严重肺动脉高血压患者

文摘

在病人需要紧急启动肺动脉高血压药物由于疾病进展,按照惯例开始静脉环前列腺素治疗,通常在住院。如果有复杂的因素或相对禁忌症静脉和皮下前列腺素类,口服treprostinil前列腺素类疗法提供了另一种途径,但这通常需要一个长期滴定。我们描述的情况下thirty-six-year-old男性严重肺动脉高血压和禁忌静脉和皮下前列腺素类疗法由于先天性耳聋,听不到静脉泵警报的风险。高剂量静脉treprostinil发起,滴定,然后迅速转换到口腔treprostinil。快速启动,滴定法,从静脉过渡到口腔treprostinil可以安全地在警惕的监督下执行以达到更高和更有效的剂量的口服treprostinil及时。

1。介绍

Treprostinil是三环联苯胺前列腺素类批准世界卫生组织(世卫组织)的治疗组1,功能类II-IV肺动脉高血压(PAH)。有多种路线的管理包括连续注入静脉注射(IV),持续皮下输注,吸入,最近口服缓释渗透平板电脑。在先进的肺动脉高压,它是合理的承认病人到医院并开始静脉或皮下前列腺素类治疗。相对禁忌症或复杂的因素从而排除患者静脉注射前列腺素类,口服treprostinil是选项之一,但滴定通常需要长时间的持续时间。目前,准则的快速启动和滴定法不存在第四treprostinil早期快速过渡到口腔treprostinil。我们描述的情况下thirty-six-year-old男性严重肺动脉高血压在IV treprostinil成功启动,高剂量滴定,然后迅速转换到口腔treprostinil ambrisentan的背景和西地那非。这是执行与住院病人密切监视。

2。案例展示

史的病人thirty-six-year-old男性先天性风疹神经性耳聋,部分失明,动脉导管未闭复杂Eisenmenger综合征,多环芳烃的发展之前手术修复两岁。此外,他还患有右站心力衰竭、房颤、限制性通气与肺换气不足的缺陷,阻塞性睡眠呼吸暂停要求夜间无创正压通气。他最初诊断为集团我二类多环芳烃在2008年,当时他与西地那非和ambrisentan开始治疗。疾病进展和他在吸入treprostinil发起。由于最近恶化的症状,更符合iii iv类,他被送进了医院进行进一步的检查。超声心动图显示的证据日益恶化的压力,严重的舒张期右心衰,温和的右心室扩张,收缩期右心室功能障碍,和大量心包积液pretamponade生理学大概与他多环芳烃和并发使用华法林。心包积液是由心包穿刺术和猪尾导管放置超过1升的血性液体。我们觉得他的PAH的严重程度需要评估,他环前列腺素可能受益于更积极的治疗。右心导管术(RHC)是重复,他发现有一个平均肺动脉压(肺动脉平均)47毫米汞柱。由于贫穷的楔形波形,他左心导管术接受(LHC)展示的左心室舒张压(LVEDP) 14毫米汞柱,心输出量(CO) 5.7升/分钟。 Further calculations exposed a transpulmonary pressure gradient (TPG) of 33 mm Hg and pulmonary vascular resistance (PVR) of 5.7 mmHg最小/ L(森林单位)尽管西地那非治疗,ambrisentan,吸入treprostinil。

他开始第四treprostinil(图1)的初始剂量4 ng /公斤/分钟,增加了4 ng /公斤每8小时/分钟。在36小时内,剂量20毫微克/公斤/分钟,但他暂时出现低血压要求苯肾上腺素。我们减少了静脉treprostinil但是低血压的病因被认为是由于并发感染白细胞增多和发热。幸运的是,这些问题的解决与广谱抗生素和文化仍负面允许增加到42 treprostinil ng /公斤/分钟,未来96小时。展示血流动力学稳定在这个剂量后,我们开始过渡到口腔treprostinil。

我们减少了静脉treprostinil 42 ng /公斤/分钟28 ng /公斤/分钟一个小时后开始口服treprostinil 2毫克每8小时。三个剂量的2毫克后,口服treprostinil增加到4毫克,一小时之后第四treprostinil减少到14 ng /公斤/分钟。口服treprostinil持续4毫克每8小时三剂量然后增加到6毫克每8小时。后三个剂量的6毫克,口服treprostinil增加到8毫克,一小时之后第四treprostinil停止。病人耐受过渡没有下巴疼痛,头痛、冲洗、恶心、腹痛。他确实有稀便,与洛派丁胺控制。密切监测随后的24小时后,他出院回家与门诊随访。

3所示。讨论

几个代理已被用于治疗肺动脉高血压;这些包括内皮素受体拮抗剂、5型磷酸二酯酶抑制剂,刺激器的可溶性鸟苷酸环化酶和环前列腺素。这些不同的类,内皮功能最相关的改善能力(1- - - - - -4)生存,最终5),推荐的治疗功能四级病人。慢性静脉内皮需要一个管理的中央静脉导管获得血流感染的风险增加。皮下交货不需要侵入性导管位置但仍使用泵和与问题管理输液疼痛或感染的网站(6]。在我们的具体情况,这些交付方法是不可取的因为视觉和听觉障碍困扰我们的病人可以阻止他输液装置识别问题。因为这些限制,我们选择了启动治疗静脉treprostinil而密切监测血流动力学参数快速过渡到口腔treprostinil紧随其后。

Treprostinil diolamine由一个渗透持续发布平板电脑给每8到12小时。这种口服配方的生物利用度为17% (7在8小时)和血清浓度达到峰值,增加线性与高剂量(8]。新陈代谢发生在肝脏和因此它与肝衰竭禁忌;温和患者肝脏功能障碍,包括增加总风险敞口(9]。推荐起始剂量的口服treprostinil 0.25毫克每12小时,虽然一天三次滴定是被认为是病人更容易忍受。每三到四天可以增加0.25或0.50毫克剂量递增的耐心容忍(7]。在安全试验口服treprostinil单药治疗,平均12周后耐受剂量为3.4毫克每天两次(10)和报道的副作用包括头痛、腹泻、恶心、冲洗,和下巴疼痛。目前,我们相信第四treprostinil是最有效的在高剂量相当于口服剂量的6 - 10毫克每8小时。我们相信,可能2 - 6个月就已经达到我们的病人(等效剂量是不能接受的11,12]。

成功转型和up-titration之后,我们的病人报告改善运动能力。他的主观报告早中期效益的和谐与关键treprostinil试验显示显著改善临床症状评分和6分钟步行试验关联与高剂量(6]。切除肺动脉导管由于瞬态的发展加速了败血症型症状因此限制我们的血流动力学数据treprostinil更高的剂量。然而,这些相同的试验只证明了微小的变化在12周后血液动力学(6]。

从一个前列腺素类交付方法过渡到另一个可能是必要的在场景有交付相关的副作用,如咳嗽和疼痛或导管相关性感染等并发症。在我们的病人,转型是加快由于门诊管理的潜在危险的感觉赤字有关先天性风疹感染。研究最多的过渡已从第四epoprostenol肠外或皮下treprostinil;这通常发生在医院里,慢慢地增加和减少每个各自的代理在几天(13- - - - - -15]。当过渡从第四treprostinil treprostinil口语,没有发表共识指南或建议方案指导供应商,虽然语音- ph - 205试验的结果,提出以前,表明这种转换可以在大约5天,使用一个毫克口服treprostinil每8小时10 ng /公斤/分钟静脉或皮下treprostinil [16,17]。

我们的病人已经接受三种药物联合治疗包括吸入treprostinil启动前静脉治疗。最近的病例分析表明,快速滴定IV treprostinil前列腺素类天真的患者是安全的(18]。我们坚信,我们描述的方法可成功地用于prostanoid-naive等于或更大的效应与住院病人密切监视。

4所示。结论

IV的快速启动和滴定treprostinil随后迅速从第四过渡到口腔treprostinil可能安全地执行经验丰富的医生的指导下与住院病人密切监视。

利益冲突

Rahaghi博士是一个顾问,演讲者,或联合治疗公司研究员,Actelion股价制药、基列科学,拜耳医疗药品,和肺治疗Inc .剩下的作者表示,他们没有行业披露的关系。

引用

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