右心Transvalvular与高风险肺动脉栓塞栓子最近住院病人:报告一例治疗挑战

文摘

Thrombus-in-transit并不少见的肺栓塞但心Transvalvular栓子(RHTVE)使这是罕见的。一名54岁的肥胖男性与最近住院出现严重的呼吸困难和崩溃。初步调查显示肺动脉栓塞和肌钙蛋白升高。CTA显示鞍肺栓子和床边超声心动图显示右心室(RV)压力过载和扩张(RV > 41毫米),麦康奈尔的迹象,和移动echodensity连着三尖瓣。病人立即复苏并迅速转移外科手术取栓在心肺旁路。一长段的栓子遍历三尖瓣和广泛的双边肺动脉栓子被移除。印度河流域文明过滤器被持续对下肢深静脉血栓形成。Hypercoagulable污迹是负面的。病人继续做好出院后抗凝血剂。打开栓子切除术提供极大的承诺没有共识在这类患者最佳的管理方法。 Bedside echocardiogram is vital in risk stratification and deciding choice of advanced PE treatment.

1。介绍

Right-heart-thrombus并不少见在急性肺栓塞(PE)和出现大幅增加死亡率1,2]。它需要紧急治疗,但没有关于优化管理共识。我们的病人出现大规模体育以及独特的长右心超声心动图发现Transvalvular栓子(RHTVE)遍历三尖瓣。在适当的环境中,这样的患者将受益于紧急外科手术取栓。

2。案例展示

54岁的肥胖男性向ER与情景性呼吸困难和崩溃没有意识丧失伴有心悸,胸部不适,发汗。他最近住院了结肠憩室的脓肿。病史包括高血压、CAD和哮喘。他否认吸烟/非法药物。考试是非凡的心动过速、低血压和轻微的缺氧。实验室研究结果显示乳酸升高、肌钙蛋白、肺动脉栓塞,异常心电图(表1,图1)。紧急CT血管造影显示广泛的双边肺动脉栓子(图2),床边超声心动图显示右心室(RV)压力超负荷大房车(> 41毫米)和移动echodensity连着三尖瓣似乎延伸到右心房和心室,RHTVE(图3)。


SN	测试	值	的参考价值

(1)	加拿大广播公司
	白细胞	12.60	4.50 - -10.9 K /毫米³
	加拿大皇家银行	4.92	3.8 - -5.210⁶/毫米³
	乙肝	14.2	12.2 -15年通用汽车/ dL
	血小板	212.0	130 - 40010³/毫米³
	ESR	30.0	0-35 mm /人力资源

(2)	化学
	钠	137.0	136 - 145更易/ L
	钾	4.9	3.5 - -5.1更易/ L
	包子	16.0	6 20 mg / dL
	肌酸酐	1。0	0.6 - -1.1 mg / dL
	LDH	482.0	100 - 190 IU / L
	肌钙蛋白我	0.122	0 - 0.1 ng / ml
	乳酸	5.0	0.5 - -2.2更易/ L

(3)	基本凝固概要
	PT	13.8秒	9.70 - -13.20秒
	印度卢比	1.21	0.86 - -1.16(比例)
	PTT	35.3	20.30 - -36.00秒
	肺动脉栓塞	7205.26	400 - 560 ng / mLFEU

病人与静脉注射液体复苏,Ventimask 40%,实际上与静脉注射肝素。跨学科的讨论后,病人被转移到最近的三级机构开放与心肺旁路栓子切除术。在后续的三级中心长段的血凝块遍历右心房和心室(图4(b))和广泛的双边肺动脉栓子(图4(一))被移除。此外,印度河流域文明过滤器被继续右下肢血栓从常见的股胫后静脉。检查hypercoagulable研究是负面的。他出院香豆素,继续做好后续与我们同在。

3所示。讨论

Thrombus-in-transit不是一个不寻常的演讲在高风险PE (3]。本例中记录一个罕见的大栓子遍历三尖瓣从右心房、右心室,我们称这是心Transvalvular栓子(RHTVE)。体育可以大规模或submassive风险很高。结果往往从近端栓塞在下肢深静脉血栓。大规模体育的特征是持续低血压与SBP < 90至少15分钟或要求静脉血管加压的。也可能心动过缓状态心率< 40与休克或无脉的症状和体征。Submassive体育是没有低血压与房车功能障碍(右束支块/右心压力,麦康奈尔的符号,或高架BNP)或心肌损伤的证据(肌钙蛋白> 0.1)(4]。

肺动脉压力突然增加一次栓子阻塞> 30 - 50%总横截面积的肺动脉床。这个解剖阻塞和反应性血管收缩引起的血栓素A2和5 -羟色胺的释放增加肺血管阻力(5]。通过frank-sterling RV适应机制来维护英国石油公司通过生成反压力(持续收缩)对肺动脉压力上升,这种适应是有限的,很快房车扩张就会诱发血液动力学不稳定(5]。其次,造成通风灌注不匹配和减少心输出量导致低血压,血氧不足,最终呼吸衰竭(5]。血氧不足,增加心肌需求可能解释乳酸酸血症和肌钙蛋白升高的病人。

调查人员相关的大规模和submassive PE与90天的死亡率52.4%和14.7%,分别为(6]。一项研究得出结论说,血液流动不稳定PE与> 25%的死亡率(7]。超声心动图和CTPA房车功能障碍的结果都显示为30天死亡率的独立预测指标虽然肌钙蛋白升高短期内增加死亡的风险高达5倍(8- - - - - -10]。抢救措施,与静脉输注液体明智的政府稳定SBP和40% Ventimask减少呼吸,提供紧急CTA和超声心动图的重要窗口。超声心动图作为基石的诊断和危险分层(RHTVE确定)。

目前,没有随机试验,支持或违背开放栓子切除术;它仍然是一个重要的治疗选择体育的先进的管理。开放手术取栓随之而来的风险和并发症,但早期手术推荐可以倾斜的结果(11]。调查人员开放栓子切除术作为一个合理的选择提供了建议患者在发病前确认心脏骤停的11- - - - - -14]。我们的病人出现大规模的体育和一个独特的回声RHTVE的发现。跨学科的磋商之后,我们得出的结论是,手术的选择不仅会恢复对心中的血栓和中央肺动脉分支进一步恶化之前,也避免溶栓失败的可能性。我们选择了侵入性方法与心肺旁路(打开栓子切除术),原因如下。床边2 d超声心动图显示长栓子遍历的背景上的三尖瓣巨大鞍扩展主要分支的肺动脉栓子。右心室已经在巨大压力过载与扩张和转移对左心室的心室中隔。进一步对肺动脉血栓负担(即将推翻transvalvular凝结)病人将是灾难性的。所以这是决定立即将病人转移到手术室开放手术取栓在心肺旁路手术。凝块传播仍持续就是明证大血栓在股骨和胫骨静脉(IVC滤器放置)。这可能继续远侧地沉积。 Catheter-directed thrombolysis may be complicated by deposition of fragments in terminal branches of the pulmonary arteries, which may result in chronic pulmonary embolism/hypertension. Other treatment approaches may still be complicated with cardiac arrest with even higher mortality. The benefits outweighed the risk. Open embolectomy offers great promises in selected patients who are relatively stable (absence of cardiac arrest) where there is no consensus yet in optimal management approach.

总之,床边超声心动图危险分层中是至关重要的,决定选择先进的PE治疗。高危患者PE RHTVE可以受益于紧急开放与心肺旁路栓子切除术。

缩写

法国巴黎:	脑利钠肽
包子:	血尿素氮
计算机辅助设计:	冠状动脉疾病
加拿大广播公司:	完整的血细胞计数
CT:	计算机断层扫描
CTA:	电脑断层血管造影
CTPA:	计算层析肺血管造影
回音:	超声心动图
心电图:	心电图
循证:	栓子
呃:	急诊室
印度卢比:	国际标准化比值
印度河流域文明:	下腔静脉
拉:	左心房
LDH:	乳酸脱氢酶
LV:	左心室
体育:	肺栓塞
PT:	凝血酶原时间
PTT:	局部血栓形成质时间
类风湿性关节炎:	右心房
加拿大皇家银行:	红细胞
RHTVE:	右心Transvalvular栓子
房车:	右心室
SBP:	收缩压
电视:	三尖瓣
白细胞:	白细胞。

知情同意是取自病人。

利益冲突

这种情况下,报告的作者没有利益冲突。

补充材料

这是一个2 d-echocardiogram视频剪辑,心脏的顶端4-chamber视图,显示效果RHTVE /鞍栓子。RV被明显放大与可视化室间隔“outpouching”对LV大概在极端房车压力过载(次要鞍肺动脉栓子;这里没有显示)。也可见是栓子(RHTVE)遍历三尖瓣与大部分RV在RA和近端端。参见例演示更多的解释。RHTVE——正确的心Transvalvular栓子;RV -右心室;LV -左心室。

补充材料

引用

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