复发性胸膜腔积液发生主要与肺淀粉样变

文摘

复发性胸膜腔积液发生与免疫球蛋白轻链淀粉样变,而不是与淀粉样蛋白相关心肌病是罕见的。这些预示着一个整体预后不良的平均生存时间大约1.8个月。我们在此报告一例复发性胸膜腔积液的59岁白人女性和一个终极肺淀粉样变的诊断与浆细胞骨髓瘤。最优治疗复发性胸膜腔积液的淀粉样变还未确定;然而,我们的病人对治疗Cyclophosphamide-Bortezomib——(Velcade)地塞米松(CyBorD)和没有重复住院或胸腔积液复发治疗开始后的四个月的随访。

1。介绍

淀粉样变性是一种罕见疾病的蛋白质错误折叠和沉积在不同的器官和组织1]。原发性淀粉样变经常发生与浆细胞失调,而继发性淀粉样变往往发生在与长期慢性炎性疾病。最常见的原发性淀粉样变免疫球蛋白轻链(AL)淀粉样变。有变量演讲已观察到有这种障碍的临床和通常涉及到器官系统包括肾脏、心脏、胃肠道、神经系统、肌肉骨骼、血液、皮肤(2]。肺部症状很少,只有1 - 2%的系统性淀粉样变患者发展持久的胸膜腔积液。这很重要因为胸膜腔积液的临床记录预示着一个整体不良预后治疗时平均生存时间为1.8个月(3]。早期诊断是至关重要的,因为这些影响;然而,存在一个诊断挑战,必须存在高度怀疑临床和患者必须接受侵入性检查和筛选为了确保准确的诊断。

我们在此提出一个病例报告的59岁女性持久胸膜积液和原发性肺淀粉样变的诊断与浆细胞骨髓瘤。

2。病例报告

59岁白人女性与历史的双边胸膜腔积液复发被恶化的呼吸困难和干咳礼物的一个星期。她经历了门诊右侧胸腔穿刺术当天在入学之前,排水的1500毫升的胸膜液体。

复发性胸膜腔积液已经发生三个月这个演讲之前,她经历了两次胸腔穿刺术的右侧胸腔积液和六次左胸腔积液没有任何结论性的诊断。结果从胸腔穿刺术程序都暗示transudative积液和培养结果为阴性。

在物理考试,这个病人是轻度呼吸困难的但没有被撤销或附属肌肉使用。两肺呼吸音减少基地。温度是98.5°F,心率是94 /分钟,呼吸速率是18 /分钟,血压97/55毫米汞柱,室内空气和氧饱和度99%。全血细胞计数和基本代谢面板显示白细胞8.6你/μL, Hb 14.1 g / dL, Hct 44.2 g / dL, Plt 356你/μ140更易/ L L,钠,钾4更易/ L,氯101更易/ L,碳酸氢盐32更易/ L,包子13 mg / dL,肌酐0.8 mg / dL,葡萄糖112 mg / dL。血清immunofixation电泳显示小λ单克隆蛋白,没有本周氏蛋白尿。胸部x光拍摄的时候承认了一个温和的大型左侧胸腔积液以及对下叶整合。胸部CT扫描显示双边肋膜积水,左侧(图1)。在她住院期间,病人接受胸腔穿刺术显示白细胞484毫米³加拿大皇家银行38毫米,³,淋巴细胞数的99%,单核细胞数的1%,葡萄糖106 mg / dL,总胆红素2.4通用/ dL,乳酸脱氢酶(LDH)的80 U / L,淀粉酶19 U / L, 45 mg / dL胆固醇,甘油三酯17 mg / dL,和2.3 U / L,腺苷脱氨酶和文化习惯,抗酸杆菌,真菌是负的。细胞学证实良性的发现与许多淋巴细胞存在。病人接受了活检的左肺上叶以及化学肋膜左侧胸腔积液复发。肺活检显示弥漫性肺淀粉样变,刚果红染色阳性证实诊断(数字2- - - - - -4)。任何病理的胸膜活检为阴性结果。

病人进行了血液学/肿瘤学评估。超声心动图显示左同心心室肥大。类风湿因子和促甲状腺激素水平正常。后续的免疫球蛋白和电子显微镜以及骨髓活组织检查是执行和浆细胞骨髓瘤的喜爱在原发性淀粉样变。送气音上有6%的浆细胞涂片和15 - 20% CD138切片免疫组织化学染色和血栓部分。流式细胞术显示,1.4%的单克隆浆细胞典型的浆细胞失调。

病人开始环磷酰胺、地塞米松和Bortezomib (Velcade)治疗和病情稳定出院门诊随访。她没有在四个月的随访复发性胸膜腔积液。

3所示。讨论

淀粉样变性是一种罕见的疾病,包括异常蛋白质纤维的形成和沉积的纤维在全身各种器官和组织。淀粉样原纤维由低分子量蛋白质亚基,这通常是溶于等离子体(1,4]。有20多个蛋白亚基被认为是那些可能引起fibrillogenesis。都有一个主要beta-pleated表配置,这让他们能够绑定刚果红染色并演示特点苹果绿双折射偏振显微镜。

淀粉样变可以主要或次要,系统性或本地化,继承或收购。艾尔淀粉样变是由免疫球蛋白轻链原纤维形成和沉积,通常认为是原发性淀粉样变。它可能发生单独或与浆细胞失调。AA淀粉样变是由原纤维形成的急性期反应物,淀粉样蛋白a。这通常是在炎症与慢性疾病,因此一般认为是继发性淀粉样变。也会出现遗传形式的淀粉样变,通常称为房颤淀粉样变,或家族性淀粉样变。顾名思义,这些疾病往往是家族性与一致的模式和相关的临床表现在家庭。艾尔淀粉样变的发病率尚不清楚,但据报道大约每百万组10例(4]。诊断的平均年龄是64,和65 - 70%的患者是男性的影响。

AL淀粉样变是一种系统性障碍,提出了各种各样的临床表现主要取决于受影响的器官系统。通常涉及到器官系统包括肾脏、心脏、胃肠道、神经系统、肌肉骨骼、血液、皮肤。肺参与很少报道,并发表文献表明,只有1 - 2%的系统性淀粉样变患者发展持久的胸膜腔积液。我们已经提出了一个主肺动脉AL淀粉样变患者的最初表现为复发性胸膜腔积液为了有助于当前文学这样的病人。我们的病人也是女性,因此提供信息可能以后作为参考那些占少数的人受到这种疾病的影响。

诊断标准建立了梅奥诊所和国际骨髓瘤工作组和需要满足四个标准的诊断淀粉样变。其中包括(1)淀粉样沉积与不同的器官系统参与,(2)文档存在的淀粉样蛋白沉积通过刚果红染色法,(3)证据表明淀粉样蛋白本身是由免疫球蛋白轻链,和(4)单克隆浆细胞增生性疾病的证据。这可能与血清或尿液M蛋白,观察到异常血清游离轻链比例,或者克隆骨髓中浆细胞指出4]。我们的病人符合所有四个标准再一次提供了一个独特的表现与之前相比报告病例的淀粉样变。

在一个回顾性分析,医疗记录检查AL淀粉样变患者,孤立的呼吸系统参与1990年和2011年之间(5]。识别的13例在这时期,9男患者和4女患者被确认为有高死亡率疾病平均46.5个月。各种演讲记录进一步表明了这些病例的诊断挑战。其中包括气管狭窄,支气管狭窄、肺不张、肺结节,肺整合和淋巴结肿大。

发表的另一项研究比较持久胸膜积液发生在AL淀粉样变患者心脏介入和那些发生在没有心脏淀粉样变参与。胸膜参与这项研究表明有限生存的未经处理的持久胸膜积液发生仅授予平均生存1.8个月,而未经处理的持久胸膜腔积液的发生与心脏介入导致平均6个月的生存。这些发现被发现是显著的p值为0.031 (3]。化疗和干细胞移植后生存组间可比性是指出平均生存21.8个月的持续胸腔积液组和15.6个月组与持续胸腔积液与心脏介入。这些发现预示着预后不良和胸腔积液治疗。据报道,肺实质参与发生在大约28%的患者AL淀粉样变;然而,这似乎并不影响生存3]。

各种案例报告发表了胸膜腔积液呈现在AL淀粉样变的情况下,和演示一样的淀粉样变已经被证明是一种疾病。已有的案例报告transudative以及渗出性胸腔积液(这似乎发生在大约相同的频率)(6- - - - - -8)和胸膜腔积液的各种成分。有不同的理论对胸膜腔积液的基本病机,发生在AL淀粉样变患者根据这些观察。最常见的演讲AL淀粉样变患者胸膜腔积液的发生与amyloid-induced心肌病,这表明有胸膜积液发生心室功能障碍的结果。另一个可能性是肾病综合症会导致低血清和因此形成的胶体渗透压胸膜腔积液(3]。还假定胸膜积液可能导致从受损的液体吸收9]。淀粉样变性的一个病例报告,体现和胸膜壁层覆盖着棕色结节,似乎支持这一理论,局部存在的淀粉样蛋白会导致阻塞的气孔在胸膜壁层流体吸收发生。还有一种说法是严重的炎症,发生淀粉样沉积可能导致增加在胸膜胸膜毛细血管的渗透性。这是作为一个可能的解释为渗出性胸腔积液中探测到艾尔淀粉样变(6]。

应该注意的是,胸膜腔积液可能发生在AL淀粉样变AA淀粉样变和老年系统性淀粉样变10- - - - - -13]。案例报告已发表与胸膜积液这些淀粉样变的亚型,和胸膜液体引起的淀粉样变性通常被证明是由淋巴细胞液体只有两个乳糜性流体的案例报告发表在当前文献[14]。没有明显的联系,为胸膜液成分和它的发生,然而。我们病人胸膜液体的淋巴细胞类型,并需要进行进一步的研究来进一步阐明这临床发现。

目前的治疗指南AL淀粉样变包括化疗和自体干细胞移植的使用(15]。过去,美法仑和强的松延长显示原发性淀粉样变患者的生存期(16]。这种联合治疗记录增加生存中值约17个月;然而,通常不会有回归的器官功能障碍或治愈。淀粉样程序在波士顿大学医学院的治疗系统性AL淀粉样变患者使用大剂量静脉注射美法仑和自体干细胞移植,观察血液治疗,62%的患者65%的改善器官功能提供一些希望改善这些患者的生存17]。持久胸膜腔积液的治疗阿尔淀粉样变尤其是更大的挑战,然而,和通常要求优化心脏充盈压力,缓解症状经常在我们的病人与连续排水,并考虑耐火材料的化学肋膜积液和其他治疗方法。最优治疗这个特定的条件还未确定。有两个案例报告探索其他化疗方案有很好的结果系统性淀粉样变患者胸腔积液。在一项研究中,一个病人曾接受间歇性美法仑和强的松治疗7年与长春新碱治疗,阿霉素,和地塞米松(VAD)治疗和预防复发的胸膜腔积液的六个月,他治疗,返回他的胸腔积液后才停止治疗(18]。肋膜最终,这个病人接受化学和持续的美法仑和强的松治疗没有增加他在四年随访的胸膜腔积液。

在另一个发表的报告,一个病人有弥漫性肺实质肺淀粉样变是接受美法仑,强的松,Bortezomib化疗(19]。这个病人随后指出正常化她血清单克隆蛋白质含量以及改善她的肺功能和氧化提高肺活量增加16.2%和18.1%的一氧化碳扩散能力(DLCO)。同样,有复发性胸腔积液患者的病例报告,随后诊断淀粉样变的治疗与Cyclophosphamide-Bortezomib (Velcade)地塞米松(CyBorD)治疗血清蛋白免疫球蛋白和正常化不再她的胸腔积液复发8个月。改善肺功能和氧化也观察到这个方案。这是我们的病人治疗后收到AL淀粉样变的诊断,而且,这份报告的时候,没有重复住院在4个月8]。

4所示。结论

胸膜腔积液很少发生在系统性淀粉样变的情况下,变量胸膜液体成分。因为他们预示着预后不良的平均生存1.8个月时发生在AL淀粉样变患者,提示诊断是至关重要的为了开始治疗,可改善肺功能和氧化,最终改善生存。这种情况下提供了一个额外的报告的胸膜腔积液在AL淀粉样变患者和文档与CyBorD当前情况下接受治疗疗法。

利益冲突

本文的作者声明没有利益冲突。

引用

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